工伤假肢申请书

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工伤假肢申请书 篇1

申诉人：______;住址：______

电话： _________________

被诉人： ______ 地址：______

法定代表人： ______________ 电话：______

仲裁请求事项：

一、裁决双方解除劳动合同关系;

二、 被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、辅助器具费：135564.50元

2、停工留薪工资：18000.00元

3、生活护理费： 7______.00元

4、伤残补助金：36000.00元

5、一次性伤残就业补助金306000.00元

6、交通费;1500.00元

以上各项共计569064.5元。

事实与理由：

我于______年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂，从事破碎及维修工作。该岗位包括我在内共有三人，每人月平均工资为______元。______年3月23日晚 7点钟左右，我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏，就去修理，突然右手被皮带卷入滚轮中，导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急治疗，3月28日应被诉人要求转到武穴市第三医院，5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间部分生活费。______年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，______年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定委员会《黄劳鉴字[______]20xx号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。______年3月26双方曾签下协议，被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今已近七个多月，被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰，身心遭受重创。现申诉人为维护自身合法权益，依据国务院《工伤保险条例》及《湖北省实施条例》之规定，诉至贵委，望依法支持诉请，保护劳动者合法权益。

附件：

一、 申诉人身份证明;

二、 工伤认定决定书;

三、劳动能力鉴定结论书;

四、假肢装配司法鉴定书

五、赔偿详细清单

此致

武穴市劳动仲裁委员会

申请人：_______

二0__年十月二十二日

工伤假肢申请书 篇2

尊敬的领导：

你好！

我和我的丈夫仁寿县xx区xx乡xx厂的职工，现寄宿在侄女的xx社区xx公寓，98年双双下岗，一直工作，也固定的生活来源，家有女儿，女儿现在军医大学上大二。我于20xx年12月身患癌症，在仁寿县医院罗成林医师主治下了手术，花去了8000多元，后于20xx年2月去成都陆军总医院化疗，放疗花去了3万多，20xx年癌又复发，去川医就治，至今已花去了2万五左右，现在不但家里的积蓄都花光了，还债台高筑，昂贵的.医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，连平时控制病情的药只好停了；丈夫现又接近五十岁，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，自身有病和年龄偏大，没人要，工作尚无法一时找到，我生活又自理的情况下，只好回家来照顾我。女儿现在成都上大二，每年一万余元的学费是东拼西凑，好不容易凑够了，交上了学费，全向亲戚借来的，邻里亲戚知道家的情况后，现在都不愿借钱给，我真不知道下一学期还有有钱送上学。前一阵子，我找了一份帮小区扫地的300元/月的工作，当时非常高兴，可当听说我有病之后，两天后就把我辞掉了，我上有年迈的父母需要赡养，下有尚未成人的儿女要抚养，全家人的生活着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说的情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过的艰难时日。

我有理由相信的共产党，相信的会给解决，解决的生活危机，向伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

工伤假肢申请书 篇3

事故时间：

年 月 日 时 分 登记时间：

年 月 日 事故地点：

当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当 事 人

签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

甲方签名：

乙方签名：

丙方签名：

索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

甲 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

乙 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

丙 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章：

前台复核盖章：

快处中心盖章：

工伤假肢申请书 篇4

申请人:______

被申请人：______

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860__80%__5=3440元；

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险；

3、支付经济补偿金860元（3440__0.25=860元）；

4、合计人民币4300元；

5、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20____年4月应聘到某有限公司，20____年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的'机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

申请人：______

被申请人：______

日期：________年____月____日

工伤假肢申请书 篇5

申请人：____________

性别：___

年龄：______岁

身份证号：____________

住址：____________

电话：____________

申请人：____________

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的'本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:____________

日期：_____年_____月_____日

工伤假肢申请书 篇6

第一章总则

第一条为使本公司员工的工伤管理有据可依,特制定本规定。

第二条本规定按照国家劳动部门的有关规定执行。

第二章工伤处理程序

第三条工伤处理程序

(一)若发生工伤事故,应立即报告公司有关领导,并迅速将受伤人员送往医院急救。

(二)在24小时内由安全生产管理委员会负责人召集现场目击者或有关证人调查事故经过,初步分析事故原因,并做笔录。

(三)在24小时内向人力资源部报告事故经过,并于3日内向人力资源部部递交事故书面报告、医院方面有关医疗报告及材料。

(四)根据事故有关书面记录,安全生产管理委员召开会议深入分析事故原因,明确事故责任,提出处理意见。

(五)人力资源部汇总所有材料(包括《工伤认定申请表》、医院出具的病情原始病例或诊断证明、事故调查报告或事故通报、旁证材料、身份证、工卡等),在事故发生后30日内递交至工伤保险部门申请工伤认定。

(六)工伤保险部门在正式受理后60日内做出认定结论,开出《深圳市工伤认定书》,并对仍需要继续治疗的工伤职工开出《深圳市工伤员工医疗期告知书》,通知用人单位、员工或其亲属。对认定为工伤并需要继续住院治疗的参保职工,工伤保险部门同时开出《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》,通知工伤约定医院允许其记帐医疗(门诊医疗费先垫付,医疗终结后到工伤保险部门核销)。

(七)受伤员工应当在医疗终结或伤残程度(等级)鉴定(或医院开具死亡证明)后三十日内将有关材料递交人力资源部,到工伤保险管理机构办理补偿事宜。

(八)对符合由工伤保险基金支付待遇条件的',工伤保险部门根据有关材料,通过电脑系统核算出该员工的各项工伤保险待遇补偿额。并将偿付金额转帐支付给受伤员工。

第三章工伤处理

第四条工伤人员的待遇

(一)公司可根据情况派人在医院护理受伤人员。

(二)工伤人员在工伤期间的工资规定为:在工伤医疗期内停发工资,改为按月发放工伤津贴,工伤津贴的标准相当于员工本人受伤前1个月的工资,其它薪酬照发。

第五条事故分析

(一)安全生产管理委员对工伤事故起因及潜在原因进行调查分析。

(二)通过上述调查,提出应采取的纠正措施,以免类似的工伤事故重复发生。

工伤假肢申请书 篇7

一、目的

为维护企业正常生产、工作秩序，使员工在工作中遭受意外的伤害等能得到及时救治和经济补偿，根据《工伤保险条例》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》等相关政策、法规，结合公司实际，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于与公司签订正式劳动合同的所有在职员工。

三、工伤的定义

工伤：指劳动者在从事职业活动或者与职业有关活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。

四、工伤的认定

1.职工有下列情形之一的，应当认定为工伤:

1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2)在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4)因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的.;

5)在上下班途中(特定路径、特定时间)受到非本人主要责任的交通事故伤害的;

6)因本公司直接原因而患职业病的;

7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2.职工有下列情形之一的，视同工伤:

1)在抢险救灾等维护国家利益、公司利益活动中受到伤害的;

2)国家法律规定的其它情形。

3.有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:

1)故意犯罪的;

2)醉酒或者吸毒的;

3)自残或者自杀的;

4)在工作时间从事与工作无关的事项造成伤害的。

5)国家法律规定的其它情形。

五、工伤申报

1.职工发生工伤事故后，职工本人或直接领导应在第一时间告知公司安环科工伤负责人，安环科工伤负责人应立即通报部门和公司有关领导，在需要办理索赔时应由安环科工伤保险负责人在24小时内向合同保险机构备案，说明事故原因、经过。

对于重大的工伤事故，公司负责人应在24小时内向当地主管部门口头报告。

2.安环科工伤保险负责人应及时协助发生工伤的职工办理工伤保险规定的手续。

3.负伤职工的工伤认定必须在工伤发生后的30日内由安环科工伤保险负责人向当地的劳动和社会保障局申报书面材料。

4.负工伤员工所在部门直接领导和所在部门部长必须参加工伤善后处理工作，及时妥善处理善后事宜，不得以任何理由和借口进行推脱。

六、工伤救治与付款

1.职工发生工伤事故后，由部门负责人立即上报，并立即送指定医院治疗，公司原则上只提供应急借款。

2.安环科可根据实际需要到财务部领取工伤应急借款，用于紧急状态下费用支付。

3.工伤产生后，安环科工伤负责人必须作好登记，注明产生的费用以及保险理赔的费用，工伤保险负责人及时办理相关报销工作。

七、工伤医疗报销说明

1.工伤职工一般不允许在私人小诊所就诊，原则上必须公司指定的医院就诊。

属特殊情况且须征得部门经理或安环科工伤负责人许可的情况下，可在正规诊所临时就诊，事后必须马上转到指定的医院，否则，产生的相关费用一律不予报销。

2.工伤职工在治疗期间应保留相关的票据，门诊治疗的职工在每次门诊时应带上病历本并请医生作好每次的门诊记录;无病历的需要办理病历本。

住院治疗的职工需在出院后打印用药详单。

住院治疗的员工报销来回两趟的车费，门诊治疗的员工报销个人每次门诊的来回车费。

没有票据的医疗费用一律不予报销(如挂号费等)。

3.工伤职工在工伤治疗期内所发生的、符合国家规定的《工伤报销药品目录》和其他相关标准费用可报销。

如在治疗期间使用违规或规定以外药品的(如滋补、健身等药品)，其产生的费用由工伤员工本人承担。

工伤人员出院后在每月1~20日将医疗费报销材料交到安环科，汇总后由工伤保险负责人在每月1~20日向医保中心申报审核工伤人员医疗费。

4.工伤员工因个人原因产生不必要的费用由其本人承担(如不必要的车费，误工费等其他费用)，工伤员工不得谎报费用(如多报车费、药费等)，一经查实将取消其报销资格，并视情节处以相应的罚款。

5.员工在康复后应积极配合工伤负责人收集准备用于保险理赔的相关材料。

八、工伤待遇

1.须手术的工伤员工在手术期间视情况给予护理费，其中福安为30元/天，宁德为40元/天，福州、厦门为50元/天，护理工人由安环科工伤负责人联系。

2.工伤员工在治疗期间和疗养期间(疗养期按实际情况和医嘱来定)，职工享受基本工资待遇(标准按照:普通员工900元/月、班组长1200元/月、车间主任1800元/月，特殊情况需报总经理审批)。

3.经权威部门鉴定为伤残的，按相关的规定给相应等级的一次性伤残补助金。

4.其他相关工伤待遇按《工伤保险条例》(国务院令第586号)和《福建省实施工伤保险条例办法》及其他相关标准和文件规定执行。

5.工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤待遇:

1)丧失享受待遇条件的;

2)拒不接受劳动能力鉴定的;

3)拒绝治疗的。

九、附则:本规定由安环科制定、执行、修订和负责解释。

工伤假肢申请书 篇8

一、目的

1、规范工伤事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度。

2、预防工伤事故的发生，降低事故造成的损失;

3、吸取教训，采取措施，消除事故隐患，避免事故重复发生。

二、责任

1、安全部门部负责执行本制度;

2、各部门负责履行本制度。

三、适用范围：适用本企业生产经营活动中发生的造成工伤事故的报告和调查处理。

四、法规依据：《工伤保险条例》(国务院375号令);《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)。

五、工伤事故范围

(一)是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即职工在本岗位劳动，或虽不在岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害(即轻伤、重伤、死亡)和急性中毒事故。

(二)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的.;

(三)职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

六、工伤事故分类

1、轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。

轻伤是指造成职工肢体伤残或某器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上(含一个工作日)，但够不上重伤者。

2、重伤事故：是指一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)，但无死亡的事故。

重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，劳动能力有重大损失的失能伤害。

3、死亡事故：是指一次事故中，死亡员工1～2人的事故。(包括伴有重伤、轻伤)

4、重大死亡事故：

重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。

七、事故的报告

1、事故现场(包括轻伤事故)有关人员必须立即向所在班组或车间负责人告，班组或车间负责人必须立即向安全科或企业负责人报告，必要时可以直接向企业负责人报告。

2、企业负责人接到报告后，重伤事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站报告;死亡事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站和区安监局报告。

3、情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向区安监部局报告。

镇安监站事故报告电话：××××××××

区安监局事故报告电话：87416110;受伤人员急救拨打“120”

八、事故报告内容

1、事故发生单位概况;(全称、性质等)

2、事故发生的时间、地点(具体方位)以及事故现场情况;

3、事故的简要经过;(事故原因、类别)

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(死伤人数、姓名、性别、年龄、工种、籍贯、伤害程度);

5、已经采取的措施;(应急救护情况)

6、其他应当报告的情况。

九、事故现场的应急处理

1、事故发生后要立即救护受害者，只要有一线生机，就要尽快救护到就近医院。

2、采取有效措施制止事故扩大，防止二次伤害。应立即停产，撤离所有与事故无关人员。

3、保护好事故现场，设立警戒线，禁止人员出入。有关物体痕迹不得破坏，清理现场必须经事故调查组或区安监局同意方可进行。

4、有关人员听候调查。①现场目击者;②班组、车间负责人;③安全干部;④企业主要领导等。

十、工伤事故的调查处理

(一)调查处理职责分工

1、轻伤事故由安全科要立即组织人事、技术、车间、班组负责人及工会参加的事故调查组进行调查处理、归档。

2、重伤事故由企业安全科、人事科配合镇安监站参加事故调查组进行查处、结案、归档。

3、死亡事故由企业负责人、安全科配合镇安监站、区安监局参加事故调查组进行查处、结案、归档。

(二)发生工伤事故要按照“四不放过”的原则进行处理。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过;事故责任者没有受到严肃处理不放过;广大职工群众没有受到教育不放过;预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。所属部门要配合调查组做好工伤事故的调查处理工作。

(三)明确事故责任人，对责任人的处理要严肃认真，根据造成的工伤事故责任的大小和情节轻重，进行批评、教育或必要的行政处分，对于不服管理、违反安全规章制度、违章指挥、冒险作业经制止而不听所造成的重大伤亡事故，后果严重并构成犯罪的责任者，交由有关部门追究其刑事责任;

(四)有下列情形之一的，对相关人员要从重处理：

1、对发生工伤事故隐瞒不报或故意拖延报告的;

2、在事故调查过程中，隐瞒事故真相、弄虚作假或嫁祸于人的;

3、工伤事故发生后，由于不负责、不积极组织抢救或抢救不力，造成重大伤亡的;

4、工伤事故发生后，不认真吸取教训、不采取防范措施，致同类事故发生并造成严重后果的;

5、、擅自处理和坦护、包庇事故责任者的。

(五)工伤事故的善后的经济补偿处理,由安全科负责联系陪同进行工伤鉴定后，会同镇当地镇劳动管部门协商处理，协商不成的报区劳动仲裁部门处理。

(六)安全科要建立工伤事故管理档案，其内容应包括事故现场记录、照片、鉴定材料、事故教育，改进措施及伤亡事故有关的资料。

工伤事故管理制度范本二：

总则

为使公司员工在工作中遭受事故和职业病伤害后获得及时医疗救治，经济补偿和职业康复的权利，并对事故及时准确的进行调查处理，根据北京市人民政府令第48号《北京市企业劳动者工伤保险规定》制定本制度。

1、本制度适用于与公司形成劳动关系的员工，退休返聘人员，为公司建筑施工并签定安全协议的施工队职工。

2、由于下列情形之一负伤致残、死亡的应当认定为工伤

2.1从事本单位日常生产工作或者本单位负责人临时指定的工作的;在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的;

2.2经本单位负责人安排或者同意，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的;

2.3在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的;

2.4在生产工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的`或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的;

2.5因履行职责遭致人身伤害的;

2.6从事抢险、救灾、救火等维护国家、社会和公众利益的活动的;

2.7因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的;

2.8因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其它意外事故造成伤害或者失踪的、或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的;

2.9在上下班的规定时间和必经路线发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的;

2.10国家规定的其它情形。

3、由于下列情形之一造成负伤、致残、死亡的，不应认定为工伤

3.1犯罪或者违法;

3.2自杀或者自残;

3.3斗殴;

3.4酗酒;

3.5蓄意违章;

3.6法律、法规规定的其他情形。

4、发生伤亡事故后，按下列程序处理

4.1抢救受伤人员，保护事故现场;

4.2立即报告本单位领导和安全员。单位领导或安全员应在一小时内报资产运营部。

4.3事故单位在主管安全部门的配合下，轻伤事故在48小时内完成调查、分析、处理工作，并由事故单位于3日内填写“伤亡事故登记表”报资产运营部。

4.4发生重伤事故，安全主管部门接到事故单位报告后要立即上报区劳动安全监察部门、机电控股公司(厂)技安处(科)、机电控股公司(厂)工会。安全主管部门和发生事故单位协助劳动安全监察部门完成事故的调查、分析、处理并于10日内上交《职工死亡、重伤事故调查报告书》。事故单位于5日内填报“伤亡事故登记表”报资产运营部;

4.5发生死亡事故，安全主管部门接到事故单位报告后要立即上报市区劳动安全监察部门，市区工会、区检察院、区公安局、机电控股公司(厂)技安处(科)工会。安全主管部门与发生事故单位应积极配合与上级单位共同完成对事故的调查、取证、分析、处理工作，并于25日内上交《职工死亡、重伤事故调查报告书》，事故单位于10日内填报“伤亡事故登记表”报资产运营部。

5、发生员工伤亡事故调查处理程序

5.1事故单位负责人、公司主管安全部门人员应及时赶到现场，了解受伤人员的伤势，保护事故现场，必要时做出标记。了解事故发生的经过，做好详细记录。重伤以上的工伤事故应进行现场勘查、测绘、拍照或录像。目击者应出具旁证材料。

5.2召开事故分析会，查找事故原因，确定事故的性质和责任，制定防止事故重复发生的具体措施，严格做到“三不放过”。

5.3事故单位应召开工伤事故现场会，向员工介绍事故发生的原因，使广大员工能吸取教训。

5.4事故单位提出对责任者的意见并报主管安全部门。

5.5各类工伤事故必须在24小时内上报安全主管部门，不得隐瞒，超过时限不补报。

6、伤亡事故现场的清理

6.1轻伤事故现场由公司、主管安全部门批准方可清理。

6.2重伤事故现场由区劳动安全监察部门批准方可清理。

6.3死亡事故现场由市劳动安全监察部门批准方可清理。

7、伤亡事故的结案

7.1轻伤事故由公司主管安全部门会同事故单位领导批准结案。

7.2重伤、死亡事故由区、市劳动安全监察部门分别批准结案。

工伤假肢申请书 篇9

申请人：____，女，汉族，1967年3月4日出生，住___省___县___镇___村___号。电话：123456789101。

被申请人：______集团股份有限公司，地址：　　省___市经济技术开发区___路___号；法定代表人：____；电话：1234567。

请求事项：

1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175.6元；

3、请求裁决被申请人为申请人补缴20______年4月至20______年8月期间的社会保险；

4、请求裁决支付申请人20______年至20______年期间的年休假工资10077.46元；

5、请求裁决被申请人支付申请人20______年7月1日至20______年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额39307。84元。

事实与理由：

申请人于20______年4月进入被申请人处工作至今，20______年曾签订一份书面劳动合同，20______年7月1日同被申请人签订了一份一年期劳动合同，该劳动合同到期后，于20______年7月2日又同被申请人签订了一份为期3年的劳动合同，该合同书在被申请人处一直没有发给申请人，20______年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中没有约定工资数额，申请人20______年月均工资约1900元，20______年月均工资为1856元，20______年月均工资为2651.41元，20______年月均工资为2754.75元，离职前12个月的平均工资为2835。12元每月。被申请人从20______年9月才开始为申请人购买社会保险，之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间，申请人经常加班，休息较少，工作十分辛苦，而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假，且没有支付申请人相应的年休假工资报酬。

申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、《社会保险费征缴暂行条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及《中华人民共和国劳动合同法》第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定，特提出上述请求，请求贵委依法作出裁决。

申请人：

日期：

工伤假肢申请书 篇10

一、目的

规范工伤及工伤保险管理，及时、合理地处理工伤事故，预防和控制工伤事故的发生，规范工伤事故处理程序，提高员工安全生产意识，最大限度地降低公司和员工的工伤事故风险。

二、适用对象：

适用于通过岗前培训，在公司工作的所有员工。

三、职责

（一）、总经理负责全面领导公司工伤管理工作。

（二）、公司专职安全员全面负责公司安全管理制度建设和实施；主导工伤事故的调查和报告撰写；协作和监督工伤管理工作。

（三）、各部门（车间）领导全面负责本部门（车间）的工伤管理工作。

（四）、各部门领导（车间）应采取有效的措施控制工伤事故率。

（五）、行政部负责为新入职员工（正式上岗）办理工伤保险，根据各部门（车间）提供的工伤认定相关资料，按规定给予办理报销手续。

（六）、各部门（车间）不得瞒报虚报工伤事故，控制并降低工伤事故率，积极配合公司行政部及领导调查和处理工伤事故。

四、工伤的认定：

工伤认定以国家《工伤保险条例》为准。

（一）、员工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）、员工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护公司利益、国家利益活动中受到伤害的。

（三）、有下列情形之一的，不纳入工伤范围：

1、故意犯罪；

2、醉酒或者吸毒；

3、自残或者自杀；

4、公司明令禁止而造成伤亡的。

5、法律、行政法规规定的其他情形。

五、工伤事故处理

（一）、员工发生工伤，部门班/组长应保持现场并在30分钟内通知公司安全员、行政部部长及部门领导，由行政部安排车辆将受伤员工送到工伤、医保定点医院治疗（重伤送往“塘下人民医院”或“瑞安市人民浙江东瑞机械工业有限公司医院”，小皮伤如割伤、划伤等破皮轻伤的在车间办公室进行包扎处理，稍重的指定在“罗凤卫生院“就诊，具体由“安全员及行政部部长”根据伤情判定去向医院）。

（二）、公司专职安全员向财务部借出工伤员工医药费，办理入院、出院等手续。

（三）、公司专职安全员在出现工伤当日，做事故伤害调查，了解员工受伤经过，对事故原因进行分析，并对事故责任进行界定，并在2个工作日内填写好《事故调查报告表》交行政部。注意字迹工整、清晰，事故发生经过的叙述要准确、简洁、明晰，备注一栏中要填好3名以上证明人的姓名及联系方式。（四）、行政部行政助理按照国家《工伤保险条例》的规定，三天内为工伤人员办理工伤事故登记手续。（重特大事故必须在12小时完成所有的申报程序）

（五）、行政部行政助理根据上报的《事故调查报告表》填写好《工伤认定申请书》，在员工受伤之日起30天内交交市劳动和社会保障局作认定（重大事故3天内填写上报）。

（六）、工伤认定及医疗结束后的处理方案，由行政部负责，并报公司分管领导审核。

（七）、员工发生工伤后必须到工伤医疗定点机构或公司指定的其它地点进行治疗。如未到定点医疗机构或指定的地点治疗所发生的一切费用自行承担。

（八）、员工因工致伤无残的，在“医疗终结”后第一时间将医疗证明材料和费用单据即时上报行政部（以便到财务部报销）；致残的在“医疗鉴定”一个月后到行政部询问结果。并配合行政部办理所有工伤结案手续。

（九）工伤认定材料

1、事故人身份证复印件、病历卡或病历卡复印件；

2、医疗发票、用药清单、诊断证明、门诊病历、住院档案、出院证明、CT报告单等一切医院开具的资料。3、因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明；4、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交“出差申批表”或者能证明因工外出的原始证明材料及其外出期间工作原因证明材料；因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书；

5、属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安机关交通管理部门的责任认定书或其他有效证明；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；6、属于从事抢险、救灾、救人等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、公安部门出具的相关证明；旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论；六、停工留薪期：

员工发生工伤事故后，需暂停工作接受工伤治疗的时间为停工留薪期（也就是工伤医疗期）。（一）、受伤员工的停工留薪期由各地政府劳动保障行政部门依据当地的停工留薪分类规定与医疗机出具的诊断证明确认。

（二）停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊，经提报当地劳动鉴定委员会鉴定确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

（三）、停工留薪期满须进行伤残鉴定者，不论伤残鉴定结果有无报告，应恢复上岗工作。

七、工伤事故分类：

（一）、轻伤事故：指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，负伤后休一个工作日以上，尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤的事故。

（二）、重伤事故：指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，符合国家《人体重伤鉴定标准》所列情形之一的事故。

（三）、死亡事故：指一次死亡一人以上、三人（不含）以下的事故。

（四）、重大死亡事故：指一次死亡三人（含）以上的事故。

八、员工在停工留薪期内，薪资发放标准为：

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当确定为因工负伤后，工伤员工在工伤停工留薪期间，发放工资标准为其发生工伤之前12月的月平均月缴费工资为标准。公司将事故分为非本人不可抗因素所致与个人有一定操作失误责任两种情况，根据工伤的严重程度，对员工分别按以下标准给予补偿：

（一）、事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致：类别伤情程度医疗期（T）T≤3天一般为皮外轻伤伤7天＜T≤30天T＞30天1月≤T≤2月一般为头80%的按标准工资，痊愈后仍可继续回公司上重伤部、胸部重伤、骨折T＞6月因抢救无效死亡承担相应的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行而死亡。

（二）、事故因本人过失或操作不符合操作规程所致，鉴定为工伤的：类别伤情程度医疗期T≤3天一般为皮外3天＜T≤7天轻伤伤7天＜T≤30天T＞30天一般为头1月≤T≤2月承担50%的治疗费享受60%的标准工资，解除劳动关系参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行公司负担的医疗费用工资及待遇无工资80%的标准工资不计60%的标准工资40%的标准工资80%的标准工资60%的标准工资，痊愈后仍可到公司上班2月≤T≤6月公司一次性支付一定的班费用80%的按标准工资，解除劳动关系承担100%的治疗费100%的按标准工资100%的按标准工资100%的按标准工资3天＜T≤7天公司负担的医疗费用工资及待遇无工资100%的按标准工资重伤部、胸部重2月≤T≤6月伤、骨折T＞6月死亡注：

1.因抢救无效而死亡承担相应比例（≤80%）的抢救费用1、因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。

2、鉴定评定工伤伤残等级者，依照国家及当地政府规范之相关规定办理一次性伤残补助金的领取。

3、死亡者依照国家《工伤管理条例》，办理丧葬补助金、供养亲属抚恤金及一次性亡工补助金的领取，上述补偿金由工伤保险基金中支付其直系亲属。

4、公司负担的医疗费用是指由保险公司理赔之后的差余额部分的工伤医疗费用。

5、住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准按瑞安市人民政府规定执行。6、当确定为因本人粗心疏忽或其它主观因素所致的对他人伤害由其自行承担相关责任。

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（三）不能鉴定为工伤的，公司不承担医疗费用及工资待遇，购买意外伤害险的公司可以为其代办理赔业务，理疗费及误工费由保险公司理赔。

（四）、如因员工本人违反安全操作规程，或不服从上级的工作安排等原因而发生工伤事故，并且给公司造成了损失的，公司不承担工伤保险赔付以外的责任，同时根据当事人行为造成的对公司利益的损害程度，公司保留对其进行行政和经济处罚的权利。

（五）、工伤安全事故事后对事故当事人的处理：

1、公司保留追究其过失所致的财产损失的权利；

2、过失所致公司损失超过5千元人民币的员工，公司予以辞退；有董事长/总经理特批的，按董事长批示执行。

3、部门各级负责人对本部门的工伤安全事故负有领导责任，所属员工凡出现工伤安全事故的，按后“工伤奖惩规定”处理。

（五）、工伤员工复查、换药、出院等情况不单独派车接送，公司可承担其发生的交通费用，凭发票据实报销。行政助理处理工伤事故过程中及其他陪送工伤员工去医院的人员所发生的交通费用，由公司承担，凭发票据实报销。

九、安全生产责任制

（一）、总经理安全职责

总经理是公司安全生产第一责任人，对企业的安全生产全面负责，具体要做到：

1、认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法令和上级指示，把职业安全卫生工作列入企业的管理的重要议事日程。要亲自主持重要的职业安全卫生工作会议，批阅上级有关安全方面的文件，签发有关职业安全卫生工作的重大决定。

2、负责落实各级安全生产责任制。督促检查各部门负责人抓好安全生产工作。

3、健全安全管理机构，充实专兼职安全技术管理人员。定期听取安全监察部门的工作汇报，及时研究解决或审批有关安全生产中的重大问题。

4、组织审定并批准企业安全规章制度、安全技术规程和重大的安全技术措施，解决安全措施所需费用。5、按事故处理“三不放过”原则，组织对重大事故的调查处理。6、加强对各项安全活动的领导，决定安全方面的重要奖惩。

（二）、分管副总安全职责

生产副总是公司安全生产的直接责任人。要按谁主管谁负责的原则，对主管业务范围内的生产安全负责，并抓好以下工作：

1、坚持贯彻“五同时”的原则，监督检查分管部门对职业安全卫生各项规章制度执行情况，及时纠正失职和违章行为。

2、组织制订、修订分管部门的安全规章制度、安全技术规程和编制安全技术措施计划，并认真组织实施。

3、组织分管业务范围内的安全大检查、落实重大事故隐患的整改，负责审批各级动火。

4、组织分管部门开展安全生产竞赛活动，总结推广安全工作的先进经验、奖励先进单位和个人。

5、负责分管部门的安全教育与考核工作。

6、组织分管部门对报上级安全主管部门以上事故的调查处理，并及时向上级主管部门报告。

7、定期召开分管部门安全工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。

（三）、车间主任安全职责

车间主任对本单位安全生产全面负责，其职责是：

1、保证国家和企业安全生产法令、规定、指示和有关规章制度在本车间、本部门贯彻执行，把职业安全卫生工作列入议事日程，做到“五同时”。

2、组织制订实施车间安全管理规定、安全操作规程和安全技术措施计划。

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3、组织对新工人（包括实习、代培人员）进行车间安全教育和班组安全教育；对员工进行经常性的安全思想、安全知识和安全技术教育；开展岗位技术练兵；定期组织安全技术考核；组织并参加班组安全活动日活动，及时处理工人提出的意见。

4、每日组织一次全车间安全检查，落实隐患整改，保证生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器材等处于完好，教育职工加强维护，正确使用。

5、组织各项安全生产活动，总结交流安全生产经验，表彰先进班组和个人。

6、对本车间发生的事故及时报告和处理，要坚持“三不放过”的原则，注意保护现场，查清原因，分清责任，采取防范措施对事故的责任者提出处理意见，报主管部门批准后执行。7、负责组织并落实好动火时的安全措施。

8、建立和健全本车间安全管理网，配备合格的安全技术人员，充分发挥车间和班组安全人员的作用。

9、严格执行上级有关劳动保护用品等发放标准和进入生产岗位必须穿戴好劳动保护用品的规定。

（四）、班组长安全职责

1、贯彻执行企业和车间对安全生产的指令和要求，全面负责本班组安全生产。

2、组织职工学习并贯彻执行企业、车间各项安全生产规章制度和安全技术操作规程，教育职工遵纪守法，制止违章行为。

3、组织并参加班组安全活动日及其它安全活动，坚持班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全。

4、负责对新工人（包括实习、代培人员）进行岗位（班组级）安全教育。

5、负责班组安全检查，发现不安全因素及时组织力量消除，并报告上级。做好详细记录，参加事故调查、分析，落实防范措施。

6、搞好生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器具的检查维护工作，使其经常保持完好和正常运行。督促教育员工合理使用劳保用品、用具，正确使用灭火器材。

7、搞好班组安全生产竞赛，表彰先进，总结经验。

8、抓好班组建设，提高班组管理水平。保持生产作业现场整洁、清洁，实现文明生产，并做好班组的思想政治工作。

（五）、设备技术人员安全职责

1、负责做好本职范围内的安全生产工作，确保各项技术工作的安全可靠性。

2、负责编制本专业的安全技术规程及管理制度。在编制开、停工或设备检修、技术改造方案时，要有可靠的安全卫生技术措施，并检查执行情况。

3、在本专业范围内对员工进行安全操作技术与安全生产知识培训，组织技术练兵活动，定期考核。

4、经常深入现场检查安全生产情况，发现事故隐患及时提出措施予以消除。制止违章作业，在紧急情况下对不听劝阻者，有权停止其工作，并立即请求领导处理。

5、参加车间新建、扩建工程设计审查、竣工验收；参加设备改造、工艺条件变动方案的审查，使之符合安全技术要求。

6、参加有关事故调查、分析，查明原因，分清责任，提出预防措施，并及时向领导或主管部门报告。

7、制订装置检修、停工、开工方案，做好开工前的交底工作。

（六）、员工的安全生产职责

1、遵守劳动纪律，执行安全规章制度和安全操作规程，听从指挥，同一切违章作业的现象作斗争。

2、保证本岗位工作地点设备、工具的安全、整洁，不随便拆除安全防护装置，不使用自已不该使用的机械和设备，正确使用防护用品。

3、学习安全知识，提高操作技术水平，积极开展技术革新，提出合理化建议，改善作业环境和劳动条件。

4、及时反映、处理不安全问题，积极参加事故抢救工作。

工伤假肢申请书 篇11

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的.需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年月日

工伤假肢申请书 篇12

申请人：杨X，男，汉族，年X月X日生，住合肥市庐阳区XX路19号。

被申请人：合肥有限责任公司住所地：合肥XX开发区xx工业园XX路XX号。

法定代表人：，该公司董事长。电话：XX。 仲裁请求：

一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金（元/月X个月）×2倍=元；

二、裁令被申请人支付申请人20xx年度第一、二季度奖金2万元；

三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资（÷）元/天×（5天/年×3年）天×3倍=元；

四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。 事实和理由：

申请20xx年X月进入被申请人公司从事财务工作，20xx年X月调入公司销售管理部任经理助理职务，20xx年X月任商务主管工作，20xx年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20xx年度的申请人的月基本工资为5000元，四季度奖金为4万元，年终奖为5万元，平均每月工资 为元。20xx年X月申请人因事向被申请人请假，获得被申请人的'同意，请假期间

申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20xx年1月1日带薪年休假制度施实以来，被申请人一直未安排申请人休年休假，也未支付申请人未休年休假工资。20xx年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论，被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20xx年第1、2季度的奖金2万元。

申请人认为：被申请人系违法解除劳动合同，应支付赔偿金；被申请人应支付申请人带薪年休假工资；被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益，申请人特向贵委申请劳动仲裁，恳求裁如所请为感！

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

20xx年X 月X 日

工伤假肢申请书 篇13

甲方(单位)：_____有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市___，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的'违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件