工伤认定谁申请书
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工伤认定谁申请书(篇1)
申请人，______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码，______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人，_________________公司，地址，_____________。
法定代表人，______________任__________职务
联系电话，________________
请求事项，
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由，
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
根据工伤保险条例第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人，________________
_____年_____月_____日
工伤认定谁申请书(篇2)
申请人，_________________
受伤害职工，_________________
是否参加工伤保险，_________________
社会保险登记证编号，_________________
申请人与受伤害职工关系，_________________
申请人地址，_________________
邮政编码，_________________
联系人，_________________
联系电话，_________________
法律文书送达地址，_________________
填表日期，_________________年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名，_________________
性别，_________________
出生年月，_________________
身份证号码，_________________
联系电话，_________________
家庭住址，_________________
邮政编码，_________________
工作单位，_________________
邮政编码，_________________
法定代表人，_________________
联系电话，_________________
单位地址，_________________
职业,工种或工作岗位，_________________
参加工作，_________________
时间，_________________
申请工伤或视同工伤，_________________
事故时间，_________________
诊断时间，_________________
伤害部位或疾病名称，_________________
接触职业病危害时间，_________________
接触职业病危害岗位，_________________
职业病名称，_________________
受伤害经过简述(可附页)，_________________
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为,鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见，_________________
本人认为符合工伤保险条例第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注，_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字，_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人单位意见，_________________
法定代表人签字，_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤认定谁申请书(篇3)
农民工如果想申请工伤，那么应该知道以下的事项才能进行申请。下面是相关的内容介绍，快来看看吧。
一、申请时限
农民工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位在30日内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，职工所在单位原则上应自职工死亡之日起5个工作日内提出书面报告。
用人单位未在30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
二、提交材料
（一）到市社会保险行政部门领取并填写工伤认定申请表；
（二）受伤害职工本人的身份证复印件；
（三）用人单位营业执照或者机构代码复印件（工伤职工或者其近亲属提出申请的，可以不提供，但必须提供用人单位的详细名称、准确地址、负责人姓名及联系电话）；
（四）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（劳动合同书或者录用表、工资表，以及两名以上工友、同事的证词等）；
（五）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书；
（六）用人单位提出申请的，需要提供用人单位对事故情况的说明（单位主要领导或负责人签字盖章）。
三、属于下列情形之一的`，还应当提供以下材料；
（一）受伤害职工近亲属提出的申请的，需提供近亲属关系证明材料；
（二）因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院证明或者判决书；
（三）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明，申请认定因工死亡的，提交人民法院死亡宣告书；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故认定书或者相关证明；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交县级以上人民政府民政部门或者其他相关行政部门按照规定出具的证明；
（六）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的，提交抢救治疗记录、病历复印件和死亡证明；
四、其他
（一）农民工应当与用人单位签订劳动合同，未签到劳动合同的需提供两名或两名以上在场工友、同事的证词。证词中需明确受伤害职工所在的公司名称，受伤害时间、地点以及受伤害的原因。证明人必须手写证词（不会写字 的可口述由他人代写），签名按手印并附上身份证复印件（复印件要正反两面）；
（二）弄明受到伤害后可以到事故发生地所在的劳动保障调解部门先行调解，当地的劳动保障调解部门不得解雇推脱；
（三）农民工受到伤害后由于公司方不负相应责任而引起的治病纠纷的，可向事故发生地所在地的劳动保障部门提出申述。
工伤认定谁申请书(篇4)
申请人，______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码，______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人，_________________公司，地址，_____________。
法定代表人，______________任__________职务
联系电话，________________
请求事项
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由，
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
此致
_______________人民法院
申请人，_________________
________年____月____日
工伤认定谁申请书(篇5)
申请人，_________________
住址，________________
被执行人，_________________
住址，_______________
请求事项，
撤回对海劳仲裁字(2012)第547号仲裁裁决的执行
事实与理由，
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁字(2012)第547号仲裁裁决书，于2012年12月向贵院申请执行，贵院于2012年12月27日依法作出秀执字(2013年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致
__________市__________区人民法院
申请人，_________________
_________________年_________________月_________________日
申请人撤回行政复议申请的条件是，
(1)申请人撤回行政复议申请完全出于自愿;
(2)申请人撤回行政复议申请必须是在复议决定作出之前;
(3)申请人撤回行政复议申请必须经过专利局行政复议处批准。
工伤认定谁申请书(篇6)
(1)申请人，______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
(2)被告，_________________公司，地址，_____________
法定代表人，______________任__________职务
联系电话，________________
(3)请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。
(4)事实及理由，_________________
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)，_________________
__________年______月______日
工伤认定谁申请书(篇7)
申请人，_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工，___________________
申请人与受伤害职工关系，_________________劳动关系
申请人地址，_________________常州市__________路__________号
邮政编码，________________________
联系电话，______________联系人，_________________王__________
填表日期，_________________
工作单位常州市__________房地产开发有限公司
地址常州市__________新村_____幢_____单元_____号
受伤害经过简述(可附页)，
_____年_____月_____日张__________从家里(__________新村_____幢_____单元_____号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为9时)，8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于_________年_____月参加工伤保险，张__________于_____________年_____月
参加养老保险。
诊断结论，
右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见，
我(张__________)_____________年_____月来常州市__________房地产开发公司工作。_____年_____月_____日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字张__________
_____年_____月_____日
用人单位意见，
张__________于_____年_____月_____日在上班途中发生的事故，根据工伤保险条例第十四条第(六)项规定，符合工伤，同意上报。
法定代表人签字李__________
印章(盖单位公章)
_____年_____月_____日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见，_________________
印章
_____年_____月_____日
工伤认定谁申请书(篇8)
工伤认定申请报告模板范文篇一:
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据<工伤保险条例>第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
工伤认定申请报告模板范文篇二：
单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：
<工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
申请日期： 年 月 日
经办人： 联系电话：
工伤认定申请报告模板范文篇三：
用人单位
名称
法定代表人(负责人)
单位地址
联系电话
事故当事人 性别 出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
联系电话
事故发生经过：
签名(盖章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故当事人身份证复印件;
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;
3、双方存在劳动关系的证明材料;
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。