工伤认定申请书

【#实用文# #拒绝工伤认定申请书(分享十篇)#】在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是好查范文网小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

拒绝工伤认定申请书 篇1

申请人：___，男，___岁，住___县___乡___村5组。

委托代理人：___，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：___，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费___元，伙食补助费___元，交通费___元，停工留薪期间工资___元，护理费___元，后续治疗费___元，以上共计：___元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于___年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自___年10月8日开始为被申请人施工，_____年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于___年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

_________市劳动仲裁委员会

申请人：___

___年___月___日

拒绝工伤认定申请书 篇2

申诉人：

被诉人：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于____年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人____年2月致____年11月的加班工资24000元

事实与理由：

_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。____年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，____年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，____年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[____]2457号)评定为工伤伤残9级。____年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的`规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_______市劳动仲裁委员会

申诉人：_____

_______年_______月_______日

拒绝工伤认定申请书 篇3

申请人：

被申请人：四川__制药有限公司。

地址：四川___107国道东侧。

法定代表人：李__。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元，一次性伤残就业补助金32016元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的'社会保险；不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

事实与理由：

申请人于20__年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。20__年2月11号凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险；每天工作12个小时，也从未支付过加班费；每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20__年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请！

此致

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

拒绝工伤认定申请书 篇4

申请人：________________姓名，性别，民族，身份证信息，出生年月日：________________家庭地址：________________联系电话。

被申请人：________________用人单位名称(营业执照及其他有效证照核定名称为准)：________________

单位住所地：________________(原则上以营业执照上登记注册信息为准)。

法定代表人：________________(姓名及职务信息、联系电话)。

请求事项：________________

依法确认与被申请人存在劳动关系

事实与理由：________________

说明在用人单位的工作经过及与请求事项密切相关的事由！在申请书中简要说明法律依据及事实，涉及赔偿具体数额的`应注明计算方法及标准。(内容略)为了维护自己的合法权益，特向县劳动争议仲裁委员会提出申请，请予支持。

确定劳动关系仲裁申请书所需材料：________________

一、劳动者身份证复印件：________________

二、用人单位营业执照或者其他证明材料复印件(工商局或者质监局查询可取的)：________________

三、劳动者和用人单位劳动合同或者其他的可以证明双方存在劳动关系的证明材料(具体表现为工作证、工作牌、工资存折、考勤表、任免文件、鉴定结论、生效法律文书、员工名册及其他证据)

四、单位法定代表人身份证明及委托代理协议。

五、双方当事人有证人出庭应提前向仲裁庭提出书面申请。

申请人：

日期：

拒绝工伤认定申请书 篇5

申请人：____，男，_______年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省____县____公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省____县____镇____村.

被申请人：山西省____县____公司

地址：山西省____县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元x18月;

2、一次性就业补助金3000元x9月;

3、一次性伤残补助金3000元x8月。

事实与理由：

20____年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经____县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20____年1月经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的.伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

____县劳动仲裁委员会

申请人：_________

时间：______年__月__日

拒绝工伤认定申请书 篇6

申请人：

被申请人：

法定代表人：

地址：

电话：

仲裁请求

要求确认申请人与被申请人在山丹县绿城山水小区住宅楼修建期间存在劳动关系。

事实与理由

山丹县绿城山水小区住宅楼由被申请人承建，20____年开春动工后，被申请人将其木工工程分包给小组长刘向岚负责，20____年4月13日，刘向岚找申请人到工地上班，具体从事木工工作。20____年7月2日9时许，在架设楼梯模板时，因塔架不稳，申请人站立不定不慎从塔架上摔落在地造成身体受伤。为解决损害赔偿问题，申请人向山丹县人力资源和社会保障局提出工伤认定，因没有劳动合同，该局未能受理申请人工伤认定申请。鉴于以上事实，申请人认为其受伤是在被申请人建设工地，且是在工作期间因工作原因造成，依法应与被申请人存在劳动关系，因此，为认定工伤需要，特依法向贵委提出如上请求，请裁判。

申请人：

日期：

拒绝工伤认定申请书 篇7

申请人：

被申请人：

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于____年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自____年10月8日开始为被申请人施工，____年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于____年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

____市劳动仲裁委员会

申请人：___

____年9月24日

拒绝工伤认定申请书 篇8

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。

申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

_______年_______月_______日

拒绝工伤认定申请书 篇9

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元；

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

事实与理由：

_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的`补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员

申请人：______________

_______年_______月_______日

拒绝工伤认定申请书 篇10

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。

事实与理由：

申请人于____年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在____年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。

由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：

1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。

2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。

现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。

由于申请人无力负担继续治疗的`费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。

为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！

申请人：

申请时间：____年10月18日