工伤认定申请书

【#实用文# #工伤认定申请书(范本十一篇)#】工伤范围是工伤认定的前提，一般由法律直接规定。我国《工伤保险条例》对工伤范围采取列举式立法模式，通过肯定性列举和否定性列举相结合的方式，明确了我国《工伤保险条例》拟规范的工伤范围。以下是小编整理的工伤认定申请书（精选11篇），仅供参考！

工伤认定申请书 篇1

申诉人：______，男，汉族，1980年2月24日出生，住_________。联系电话_________。

被申诉人：______有限公司，住所地______市__________________。 法定代表人____________联系电话_____________________

申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系；

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、一次性伤残补助金：1600元/月×10个月=16000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月×7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月×7个月=12077.8元；

4、停工留薪期工资：（36天+105天）×53.3元/天=7515.3元；

5、住院护理费40元/天×36天=1440元;

6、营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

___年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于___年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。___年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经______市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[___]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

证据及其来源

一、申诉人身份证明；

二、被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历

五、工伤认定决定书；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。

此致

______市劳动局劳动仲裁委

申请人：

日期：

工伤认定申请书 篇2

申请人：张_______，男，48岁，土家族，住_______。系张_______的父亲。

申请人：郑_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。系张_______的母亲。

被申请人：_______生物科技有限公司

法定代表人：王_______

请求事项：

1、请求赔偿工亡赔偿金：一次性工亡补助金104004元、丧葬补助金11556元，共计115560元

2、供养母亲、父亲抚恤金每月各346.68元。

事实与理由：

张_______于_______年_______月_______日在人才市场通过招聘进入张家界_______生物科技有限公司工作，张_______于_______年_______月_______日下午三点多，受_______生物科技有限公司办公室主任李_______安排和李_______及单位司机李_______一起到本公司设在桑植县芙蓉桥乡的`娃娃鱼养殖基地参观。当日19时59分，在返回张家界途中，车子行至永定区桥头乡熊家逻村铲子塔组路段发生特大交通事故，张_______不幸当场死亡。现经过张家界市劳动和社会保障局张劳工伤认字(_______)13号认定张_______为因工死亡，故特申请贵院依法仲裁，以实现我的仲裁请求。

此致

张家界市劳动争议仲裁委员会

申请人:_______

_______年_______月_______日

工伤认定申请书 篇3

___________劳动能力鉴定委员会：

本人是______________________（用工单位）的员工___________。于_______年______月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书 篇4

申请人：饶______，男，______年______月出生，湖北省______市人，原______有限责任公司员工，住______市______区______号。

被申请人：______有限责任公司，住______市______区______。

法定代表人：王______，董事长。联系电话：______

仲裁请求：

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资元；

2、裁令被申请人支付拖欠申请人_______年6月的工资1610元；

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的.证明；

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金元；

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人_______年2月至_______年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失元。

事实与理由：

申请人于_______年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人_______年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。_______年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

_________

_______年______月______日

工伤认定申请书 篇5

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

请求事项：

请求依法对申请人的`伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书 篇6

申请再审人:

被申请人:

申请再审人____________与被申请人____________等人因民间借贷纠纷一案，不服______省济南市历下区人民法院于______年5月25日作出的（______）历商初字第402号民事判决书的内容和______年11月4日______省济南市中级人民法院作出的（______）济民四商终字第323号民事判决书的判决，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向______省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求贵院依法撤销济南市历下区人民法院（______）历商初字第402号民事判决书第一项以及第二项；

2、请求贵院依法撤销______省济南市中级人民法院所做的（______）济民四商终字第323号民事判决书的内容；

3、请求贵院依法改判或发回重审，支持申请再审人王德敏无需承担偿还债务的主张；

4、请求贵院判决一审、二审、再审费用由被申请人承担。

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项：原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；第六项：原判决、裁定适用法律确有错误的；第二款：对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形，或者审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项，具体理由如下：

申请再审人____________对被申请人____________所借的个人债务不应承担连带清偿责任。根据《中华人民共和国婚姻法》第四十一条规定：“离婚时，原为夫妻共同生活所负的债务，应当共同偿还”。最高人民法院《关于人民法院审理离婚时处理财产分割问题的若干具体意见》指出，夫妻共同债务包括以下几个方面：因日常生活所负的债务；因生产经营活动所负的债务；夫妻一方或双方治疗疾病所负的债务；因抚养子女所负的债务；因赡养有赡养义务的老人所负的债务；其他应认定为夫妻共同债务的债务。

申请再审人____________与被申请人__________________年起开始分居，对其债务不知晓，借款没有用于家庭生活，也未用于上述法律规定的范围之内，因此对于其借款不能够认定为夫妻共同债务，应属于____________的个人债务，申请再审人____________不应承担连带清偿责任。

2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第六项，具体理由如下：

被申请人____________与被申请人____________之间的债务属于债务。根据《中国人民银行关于取缔及打击行为的通知》的`规定：“民间个人借贷利率由借贷双方协商确定，但双方协商的利率不得超过中国人民银行公布的金融机构同期、同档次贷款利率（不含浮动）的4倍。超过上述标准的，应界定为高利借贷行为。”据申请再审人____________在一审、二审中提交的证据可以证明再审被申请人____________与再审被申请人____________之间债务存在行为。被申请人____________已偿还的债务是属于本金还是利息界定不明，剩余款项极大可能是利息，这是不受法律保护的。

综上所述，申请再审人____________不应该承担被申请人____________与被申请人____________之间的债务偿还责任，恳请贵院依法再审，纠正错误，维护申请再审人的合法权益。

此致

_____省高级人民法院

申请人：____________

________年________月________日

工伤认定申请书 篇7

申请人：______，男、汉族、干部，______年______月______日出生，在______税务所工作，现住五寨县______室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在______年______月______日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘______死亡；______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，______负事故的全部责任。申请人______受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于______年______月______日作出（20______）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹______医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人(签字)：

日期：

工伤认定申请书 篇8

再审申请人：姓名_____________，性别____，出生_______年_______月_______日，汉族，职业_______，住址_______，电话_______。

因_______________纠纷一案，再审申请人不服_______________中级人民法院_______年_______月_______日下达的（_________）大民一终字第_______号民事判决书，现依法申请再审。

申请再审的事由

再审申请人的`申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第179条第一款第（二）项和第二款的规定。

申请再审的请求

1、撤销_____________民事判决书，驳回再审被申请人A的全部诉讼请求。

2、再审申请人的上诉及申诉费用由再审被申请人承担。

再审事实与理由

1、首先，_____________

2、其次，_____________

3、再次，二审判决程序违法，没有通知对本案负有主要赔偿责任的主体到庭，违反民事诉讼法程序规定。

综上，再审申请人特提起申请，请求辽宁省高级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第179条第一款第二项规定立案再审，并依法改判支持再审申请人的请求。

此致

_________省高级人民法院

再审申请人：_________________

申请日期：____年_____月_____日

工伤认定申请书 篇9

申请人：_____，__，汉族，____年____月____日生，住____省____县____________号，身份证号：__________________________________，联系电话：______________________。

被申请人：__________________有限公司，地址：__市____区____________________号，法定代表人：______，联系电话：____________________。

仲裁请求

一、请求裁决确认申请人与被申请人自__年__月__日至__年__月__日期间存在劳动关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额，计人民币____________元(__年____月____日-__年__月____日);

三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金，计人民币__________元。

事实与理由

申请人于__年____月____日入职被申请人处，任________________一职，工资为__________月。被申请人于__年____月____日无故辞退申请人，双方劳动关系终止。期间，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人为维护其合法权益，委托律师向被申请人发函，要求出具书面《解雇/辞退通知书》并协商解决相关纠纷，被申请人逾期不予理会。现申请人特向贵委申请劳动仲裁，寻求法律救济，望作出公正裁决。

此致

__市____区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____

________年____月____日

工伤认定申请书 篇10

申请人：________________，男，汉族，________年________月________日生，身份证号_________________，住________________，电话________________。

被申请人：________________有限公司

地址：________________。

法定代表人：________________，电话：________________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同________个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

________年________月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资________元。________年________月________日，申请人患脑出血住院治疗;________年________月________日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的.正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会________，因此应承担各项责任。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人________个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《________》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《________》第十四条第三款、《________实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《________》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会________，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会________，所以应为申请人补交。

第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗________。但被申请人从未给申请人交纳医疗________，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

此致

_______市________劳动争议________委员会

申请人：________________

________年________月________日

工伤认定申请书 篇11

尊敬的______：

申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话_______________。

被申请人：______公司，地址：_____________________。

法定代表人：_________职务：

请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人(签字)：

日期：