异地工伤申请书

【#实用文# #异地工伤申请书五篇#】在现在的社会生活中各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是好工具范文网小编为大家整理的工伤申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

异地工伤申请书 篇1

申请人：姓名______，民族：__，出生年月：____年____月____日、籍贯______，家庭住址______，联系电话______。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与________机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__________

____年__月__日

异地工伤申请书 篇2

申请人：______，

性别__，____年____月__日出生

民族__，籍贯，住______市______街

身份证号码：______，是____公司职工。

联系电话__________

被申请人：____公司，地址：______

法定代表人：______任____职务，联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是______公司职工，于________年____月被招聘进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：____

____年____月____日

异地工伤申请书 篇3

_______劳动能力鉴定委员会：

申请人：____，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系________________工伤职工，联系电话：________________申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

1.球结膜裂伤

2.结膜多发异物留存

3.视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

申请人______

____年____月____日

异地工伤申请书 篇4

申 请 人 ：____，男，汉族，初中文化，19____年4月

工作单位：________

住 址：________

电 话：________

被申请人：________

地 址：______

法定代表人：______

电话：________

业务人员：________

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付____因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30 __64）；

3、住院期间家人的'护理费：2880元（45__64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；

事实及理由：

20____年6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20____年7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤（______人工认字〔20____〕第40731号）。20____年10月28日经________________市劳动能力鉴定委员会鉴定为______（曲人鉴委字〔20____〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

____劳动仲裁委员会

申诉人：____

二0____年二月二十日

异地工伤申请书 篇5

申请人：______，女，20______年______月______日出生，______族，______省______县______镇______村______组人，住______市______区______街，身份证号码：______，联系电话：______。

被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区______ 法定代表人：______，联系电话：______。

请求事项：

请求依法认定申请人在20______年______月______日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区______饮食店职工，于20______年______月______日被招入该饮食店，担任______。______年______月______日下午约______点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人______受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为______，后转入______医院治疗，仍诊断为______。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

____________

____________年____________月____________日