质量控制方案

质量控制方案【篇1】

一、活动主题

强化环节质量控制持续提升服务品质

二、活动时间

11月1---11月30日

三、组织领导

为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组

四、活动内容

（一）继续推进“三基三严”训练。

于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。

（二）病历评比展评。

时间：11月5日---11月30日

病历检查评比方法：

1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。

2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。

3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。

4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。

（三）各级医师规范查体大比武。

时间：11月12日---11月18日

参加人员：所有医生

1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。

2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。

3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。

（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。

1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。

2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。

（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。

为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在会议上进行警示教育。

（六）根据不同科室的专科特色对全院护理人员进行理论与操作考核。

于11月第三周进行规范护理行为理论与操作考试，理论考试内容根据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。

（七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6-10月份处方进行点评，每人抽取处方20张进行评选。

（八）抗菌药物专项整治交流座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科室做经验交流。围手术期预防使用抗菌药物模范医师评比，针对6-10月份各手术医师每人10份病历进行抽取点评。

（九）药品不良反应上报经验交流会，并对个别药品不良反应事件进行跟踪、随访。对报表质量高的个人给予奖励。

五、活动总结表彰

本次医疗质量持续改进月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各奖项名额等整个活动结束后报院长办公会决定。

质量控制方案【篇2】

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，在最近几年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的`不断提高。

二、目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，控感科坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人，建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接负责人。

质量控制方案【篇3】

为进一步加强我县生产加工环节食品质量安全，加大对白酒生产加工环节的整治力度，严厉打击无证生产、滥用食品添加剂、制售假劣酒类产品等违法行为，按照《食品药品监管总局关于进一步加强白酒质量安全监督管理工作的通知》、《省食品药品监管局关于印发20xx年白酒中小生产企业专项整治方案的通知》和《市食品药品监督管理局关于印发20xx年市白酒生产企业专项整治方案的通知》的要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

以切实保障广大消费者身体健康和生命安全为宗旨，紧紧围绕食品药品监管总局关于进一步加强白酒质量安全监督管理工作的总体部署，坚持规范与整治相结合，帮扶与打击相结合的工作方针，深入开展生产加工环节白酒质量安全专项整治工作，确保全县白酒产品的质量安全。

二、工作目标

通过开展质量安全专项整治工作，不断提升全县白酒生产企业责任意识和法律意识，进一步加大监督检查力度，严厉打击并有效遏制制售假冒伪劣、非法勾兑、滥用食品添加剂、虚假标识等违法行为，全面规范我县白酒生产秩序，深入推进企业质量安全主体责任的落实，全面提高产品质量，切实保障全县消费者的合法权益和生命健康不受侵害。

三、整治范围

辖区内取得生产许可证的白酒生产企业以及白酒生产加工小作坊。

四、整治内容和工作措施

（一）全面排查摸底

对全县所有白酒生产企业及小作坊进行排查，彻底摸清辖区内所有白酒生产企业和小作坊的数量、产值、产量及瓶装酒生产情况等信息，按附件1填写《县白酒生产企业基本情况统计表》，附件2填写《县白酒生产小作坊基本情况统计表》，并根据排查掌握的情况，建立完善管理档案。

（二）严格监督检查

1、严厉打击以配制酒冒充酿造酒的违法行为，对企业生产白酒所使用的原辅材料进行检查，无进货记录或购进原料数量与成品实际所需原料数量明显不符的企业，一律严肃追查。

2、严把白酒出厂检验关。白酒生产获证企业严格开展出厂检验并如实记录，确保不合格白酒不得出厂销售。

3、切实控制白酒中塑化剂污染。企业要切实做好白酒中塑化剂污染控制工作：不得使用含有塑化剂的管道、容器、包装物等接触酒，严把原料关。自产原酒的企业，应加强原辅材料中塑化剂的检测和控制；外购原酒的企业，所采购原酒的塑化剂含量要低于国家卫生计生委通报的风险评估值；严格生产过程监管。结合生产加工全过程，评估所有可能导致溶出塑化剂的因素，及时采取措施控制塑化剂对白酒的污染，加强成品控制。企业要确保出厂成品中塑化剂低于国家卫生计生委通报的风险评估值。一旦发现成品中的塑化剂高于风险评估值的，一律不得出厂销售，立即停产整顿，排查原因。

4、加强对白酒企业持续保持生产许可条件的核查。严格按照《食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况核查表》、《白酒企业良好生产规范》等规范对企业进行现场核查，对不符合生产条件的企业按照相关法律法规规定及有关要求进行规范和整治，依法责令其停产停业、限期整改。

5、严格酒类食品添加剂使用监管，加大对非法添加的打击力度。加强对白酒生产过程的监管，对使用工业酒精等非食用物质以及滥用甜味剂、香精香料等食品添加剂违法行为要严厉查处打击。

6、严格规范产品的标识标注。对不标注产品标识、未正确标注产品生产日期、产品配料标注与实际执行标准不符标识不规范行为，要依据相关法律法规规定严厉进行查处。

7、严厉打击假冒侵权白酒，及以“专供、特供”名义生产白酒的违法行为。对整治中发现有伪造或冒用产地、他人厂名厂址、食品生产许可证标志和编号、掺杂掺假、以次充好、以假充真、以不合格品冒充合格品以及以“专供、特供”名义生产等违法行为的，要严厉进行查处。

8、加强对使用外购原酒加工灌装白酒行为的监管，严格控制其质量，严厉查处向不具备生产资质和条件的单位购进原酒作为基酒的违规行为。

9、加大巡查力度，严厉打击白酒生产加工小作坊名义上是以粮食现做现卖，实际使用酒精串香等方式坑害消费者的违法行为。

10、加强对获证企业的证后监管。监督白酒企业严格按照获证范围从事生产，对取得固态法白酒生产许可证的企业从事液态法白酒生产加工的超范围生产行为，要坚决依法打击。

11、加强重点区域和重点部位专项整治。对白酒生产加工小作坊相对集中的区域加大巡查频次，切实防止其成为假冒伪劣白酒的生产集散地。

（三）严格抽检，防范风险。重点抽检白酒企业产品标签、酒精度、甜味剂等项目，标签重点检验产品执行标准和配料表等强制标示内容；甜味剂重点检验甜蜜素、安赛蜜、糖精钠等指标。对检验中发现不合格的，及时通知企业停止生产和销售，并督促企业召回不合格的产品、限时进行整改。

（四）严格落实质量安全授权人制度。白酒生产企业要切实承担食品质量安全主体责任，建立并实行“食品质量安全授权人”制度，签署书面文件进行授权，明确企业法定代表人负责或者授权企业质量管理人员全权负责白酒质量安全，承担白酒原辅料使用、生产过程控制、产品检验和产品出厂签字放行责任，确保白酒质量安全。全县白酒生产获证企业要在今年4月15日前建立质量安全授权人制度，并将授权文件报县食品药品监督管理局备案。

五、工作步骤

（一）动员排查，自查自纠阶段（3月18日—4月30日）。

结合我县白酒生产实际现状制定工作方案，明确目标，细化分解任务，对我县白酒生产企业及小作坊的产品品种明细、技术能力，产业能力，原料来源和是否使用食品添加剂等情况开展深入细致的排查，采取明查暗访等方式，做到对本辖区的白酒生产企业及小作坊的情况心中有数。督促白酒生产者自查自纠。对白酒监督抽查要与省市级监督抽查目录相结合，确定抽检的重点品种、重点企业，有针对性地开展抽检工作。

（二）清理整顿，依法查处阶段（5月1日—7月31日）。

对监督检查和抽检发现的问题，按照“四不放过”的原则（即原因不查清的不放过，整改不到位的不放过，制度不建立的不放过，当事人不处理的不放过），督促生产企业彻底整改。对问题严重的重点区域、重点产品、重点企业，加大巡查频次，严格监管。对在检查中发现食品安全违法行为涉嫌犯罪的，一律移交司法机关处理。通过加大监督检查力度，使白酒制假售假行为得到明显遏止；处罚一批制假售假白酒生产者，取缔一批违法生产的“黑窝点”，查处一批违法犯罪单位和个人，以儆效尤。

（三）规范巩固、总结经验（8月1日-9月20日）。建立白酒生产企业的有效监督和管理制度，做到早发现、早预防、早处理。加强白酒行业诚信和自律机制建设。组织开展对白酒中小企业的诚信教育活动，指导白酒生产单位建立和完善自身管理制度，强化白酒生产者的守法意识。汇总、归类发生的各种问题，分析产生问题的主要原因，对过去的监管措施及实施情况进行分析研究，总结经验，进一步完善制定新的管理措施。

六、组织领导和工作要求

（一）组织领导

成立白酒生产环节质量安全专项整治工作领导小组。

（二）工作要求

1、高度重视，狠抓落实。要充分认识到此次深入开展白酒质量安全专项整治工作的重要意义，明确分工，落实责任，把此次整治工作列为当前的重要工作内容，确保整治工作落到实处。

2、完善工作机制，加强协调。要进一步健全和完善监管、应急处置、信息沟通、协调配合等长效机制，加强与相关部门信息沟通，做到工作协调有序，形成监管合力，对不属于职责范围的`，积极协调有关部门做好相关工作，确保工作顺利进行。

3、加强宣传，强化社会监督。要通过多种形式向白酒生产企业及从业人员广泛宣传相关政策、法规和标准知识，积极向公众普及识别假酒常识，不断增强企业的法律意识和责任意识，切实提高广大群众识假辨假、防范风险的能力。要充分发挥12331投诉举报电话作用，鼓励企业从业人员、社会公众主动提供线索。发挥舆论监督，畅通信息交流渠道，对白酒生产企业质量安全主体责任的落实、开展专项整治、打击酒类违法生产行为等内容进行宣传。

4、严格信息发布规定，及时上报整改情况。食品生产股落实责任人专门负责信息报送工作，做好各类信息的收集、处理。对查处和整改中发现的重大敏感问题，要在第一时间专题上报，坚决杜绝迟报、误报、瞒报等行为,未经批准不得擅自发布。要分别于20xx年5月15日，6月15日和9月15日前将白酒生产企业和小作坊统计表、专项整治行动阶段情况和工作总结电子及纸质文档上报市局。

质量控制方案【篇4】

医疗质量控制方案 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控 经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附 件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障 质控科 医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督 支持

日常管理、协调、督导

监督

支持 管理、监督、支持 科主任 科室质控 开展 监督 个人质控

附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单 临床科室：

1、内科组：

2、外科组： 医技科室： 说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员。

质量控制方案【篇5】

为进一步提升我市农产品质量安全水平，按照省市统一部署和要求，决定于20xx年5月1日至8月10日在全市范围内开展农产品质量安全“百日严打”行动（以下简称“百日严打”行动）。具体方案如下：

一、目标任务

按照最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，确保广大人民群众“舌尖上的安全”的要求，严厉打击涉及面广、社会影响大、群众反响强烈、带有行业“潜规则”性质的危害农产品质量安全违法行为，形成高压威慑态势，促进我市农产品质量安全形势持续稳定好转。

（一）抽检一批重点品种。加大监督抽检力度，以问题为导向，全市有针对性地监督抽检不少于50个批次农产品进行定量检测。各镇街道针对辖区内重点品种，开展几次农产品质量安全监督抽检，每镇、街道快速检测批次不少于全年50%的任务量。

（二）深挖一批违法线索。通过监督抽检、风险监测、监管排摸、公开征集和群众举报、媒体监督等手段，挖掘案件线索。

（三）约谈一批违规农业生产企业和监管责任人。将违规农产品生产单位列为百日严打行动的重点对象，由局属各职能科站对主体负责人进行约谈，要求生产单位限期整改问题，整改不到位绝不放过；对符合《xx市食品安全行政约谈制度》规定情形的，对其主要负责人或分管负责人进行行政约谈。

（四）整治一批重点领域和突出问题。根据日常监管、隐患排查、风险监测等掌握的情况，重点整治蔬菜、畜产品、初级水产品、食用菌中添加禁限用农业投入品的不法行为。

（五）查处一批农产品违法案件。由市农业行政执法大队组织，针对重点整治内容，营造强大声势，对不构成刑事犯罪的，依法予以行政处罚；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。

（六）公布一批黑名单。对符合《xx省食品安全黑名单管理办法（试行）》和《xx市食品安全红黑榜制度》规定情况的，公布一批农产品生产者“黑名单”。

二、打击重点

（一）重点行为

1.重点打击蔬菜、水果、食用菌、杭白菊上使用禁限用高毒农药的不法行为。以农民专业合作社、农业企业、规模种植大户和蔬菜、水果、食用菌、杭白菊等产品为重点，组织开展蔬菜、水果、食用菌、杭白菊质量安全监督抽查，严厉打击违规使用禁限用高毒农药的不法行为。开展农药生产经营企业的执法检查，依法查处生产、销售禁用农药的违法行为，坚决取缔无证无照生产、销售农药的“黑窝点”。

2.重点打击饲料生产销售、畜禽养殖使用违禁物质和滥用添加剂的不法行为。一以饲料生产销售企业为重点，组织开展监督检查，严厉查处“三无”（无许可证、无标签、无产品标准）的生产行为，严厉查处饲料生产过程中非法添加违禁物质，超剂量、超范围添加药物饲料添加剂，以及添加未经批准的药物饲料添加剂的行为。二以养殖大户为重点，强化畜禽饲养环节监管，加强“瘦肉精”等违禁物质的监督抽检和安全用药监管，严厉查处使用“瘦肉精”等违禁物质和违规使用原料药、抗菌药物的行为。

3.重点打击私屠滥宰生猪（羊）、屠宰病死动物和检测不合格生猪（羊）、注水及非法添加有毒有害物质、未按规定进行瘦肉精检测等行为。以城乡结合部、行政区域交界地、偏远农村、肉食品加工集中地等私屠滥宰多发的重点区域为对象，强化巡查检查的密度和力度，严厉打击对生猪注水违法行为,依法取缔私屠滥宰窝点,对查获的从事私屠滥宰活动,或者为私屠滥宰提供场所或储存设施的单位和个人,依法严厉处罚,涉嫌犯罪的移送公安机关查处。发现养殖场户和屠宰场出售屠宰、经营病死动物和动物产品的，要从重、从严、从快予以查处，涉嫌犯罪的要及时依法移送司法机关。开展生猪定点屠宰环节监督检查，重点检查生猪定点屠宰企业生猪进场查验和“瘦肉精”等自检制度落实。

4.重点打击初级水产品使用违禁药物的违法行为。以无公害水产养殖基地、标准化、规模化水产养殖基地为重点，排查在苗种生产、养殖、运输过程中违法违规使用违禁药物、添加剂和保鲜剂的违法行为。

（二）重点场所

1.农业生产企业、农民专业合作社、规模种植大户、农药、化肥等农业投入品生产、经营企业；

2.禽畜养殖场、收购贩运企业、饲料、兽药生产、经营企业；

3.水产养殖基地；

4.屠宰场所。

（三）重点品种

1.蔬菜、水果、畜产品、初级水产品、林产品（食用菌）；

2.农业生产企业、农民专业合作社、规模种养殖大户及农业投入品生产经营企业里的农药、肥料、饲料、兽药等农业投入品。

各地及局属各有关职能科（站）要根据辖区内消费量大、安全隐患多的重点产品和重点区域，摧毁生产销售有毒有害农产品的 “黑作坊”、“黑窝点”、“黑农资经营店”等。守住不发生区域性、系统性农产品安全事件底线。

三、工作措施

（一）加强组织领导。各地、局各职能科（站）要充分认识“百日严打”行动的.重要性、必要性和紧迫性，以高度负责的态度，把“百日严打”行动作为当前的一项重要工作摆到突出位置，主要负责同志要亲自抓，分管负责人要直接抓，将责任落到实处。市农业经济局成立以局长为组长、副局长为副组长、局有关单位主要负责人为成员的农产品质量安全“百日严打”行动领导小组，办公室设在局农产品质监科。各镇街道农业经济服务中心都要成立由主要领导担任组长的“百日严打”行动领导机构，建立相应的班子和工作推进机制，切实加强领导和组织协调。要按照本方案要求，制定工作方案，细化工作任务和要求，明确工作进度和时间安排，做到有阶段安排、有重点活动、有检查指导、有总结提高。

（二）强化督促检查。对各地“百日严打”行动进展情况，我局将适时开展现场督导检查，推动整治工作取得成效。“百日严打”行动工作情况将列入今年对各镇（街道）目标责任制考核内容。各镇（街道）和局相关单位要切实转变工作作风，真抓实干，确保整治工作不流于形式、不走过场、不留死角。

四、工作要求

（一）形成打击合力。农产品质量安全监管科、畜牧兽医局、农业综合执法大队、渔政管理站、水产工作站和农业技术推广服务中心等单位要加强协调配合，坚持统一协调与分工负责相结合，形成齐抓共管的合力，扎实推进各项工作目标任务的落实。切实用足用好“两高”司法解释等法律武器，加大执法力度,共同形成打击合力。

（二）规范信息披露。全市已建立案件信息发布制度，案件情况由市食安办统一把关，不得擅自发布。各镇（街道）、开发区要指定专人负责行动期间的信息统计报告工作（附件），每月向农经局质监科报送“百日严打”信息，大案要案线索、查处的典型案件要随时报送。于20xx年8月初将“百日严打”行动工作总结报市质监科。

质量控制方案【篇6】

服务质量控制方案

一、引言

在当今竞争激烈的市场环境中，提供高质量的服务已经成为企业赢得客户和保持竞争力的关键。因此，制定和实施有效的服务质量控制方案至关重要。本文将详细讨论服务质量控制方案的重要性、实施步骤以及可能面临的挑战。

二、服务质量控制方案的重要性

1. 提升客户满意度：高质量的服务能够满足客户的需求和期望，提高客户满意度。满意的客户会对企业口碑产生积极影响，并有可能成为忠实客户和品牌推广者。

2. 增强企业竞争力：高质量的服务不仅能留住现有客户，还能吸引新客户。优质服务能够帮助企业在市场中脱颖而出，并建立良好的品牌形象，从而提高企业竞争力。

3. 降低成本和提高效率：通过控制服务质量，可以减少因为差错或低效而产生的重复工作或额外成本。同时，高质量的服务还能提高工作效率，使企业能够更好地利用资源。

三、服务质量控制方案的实施步骤

1. 设定服务质量标准：首先，企业需要明确服务质量的目标和标准。这些标准可以包括响应时间、准确性、礼貌和专业性等方面。合理设定服务质量标准是制定控制方案的基础。

2. 培训员工：服务质量的实现离不开员工的努力和能力。因此，企业需要为员工提供充足的培训，包括产品知识、沟通技巧和客户服务技能等方面的培训。

3. 建立质量监控机制：企业应建立一套有效的质量监控机制来检查和评估服务质量。这可以包括定期的质量检查、客户满意度调查和投诉处理机制等。

4. 持续改进：通过定期评估和分析服务质量数据，企业可以不断改进和优化现有的服务质量控制方案。这可以包括改善培训计划、优化工作流程和引入新技术等。

四、可能面临的挑战

1. 沟通和协调：服务质量控制需要各个部门之间的紧密协作和有效沟通。不同部门之间的信息共享和协调可能存在困难，影响服务质量的实现。

2. 技术和设备限制：有时候，企业可能面临技术和设备限制，无法提供高质量的服务。这需要企业投资和更新相关的技术和设备，以确保服务质量符合标准。

3. 员工培训和退化：员工培训是服务质量控制的关键。然而，随着时间的推移，员工可能逐渐忽视培训或技能退化，导致服务质量下降。

4. 竞争压力：市场竞争激烈，其他竞争对手也可能提供高质量的服务。企业需要不断提升服务质量，以应对竞争对手的挑战。

五、总结

制定和实施有效的服务质量控制方案对于企业的成功至关重要。通过提升客户满意度、增强企业竞争力以及降低成本和提高效率，企业能够在市场中取得优势。然而，实施服务质量控制方案可能面临各种挑战，需要企业有意识地处理和解决。只有坚持不懈地改进和优化，才能确保服务质量的持续提高。

质量控制方案【篇7】

程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任或业务院长

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

质量控制方案【篇8】

一、总则

1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。

4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。

5、控制目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

6、监控指标：

入院诊断与出院诊断符合率≥95%。手术前后诊断符合率≥95%。

临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。CT检查阳性率≥60%。大型X光机检查阳性率≥50%。

临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR室间质评全年合格(PT≥80%)。

临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。急诊危重病人抢救成功率≥80%。病房危重病人抢救成功率≥84%。清洁手术切口甲级愈合率≥97%。住院产妇病死率≤0.02% 活产新生儿病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 门诊处方合格率≥95%。门诊病历书写合格率≥95%。甲级病案率≥90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率≤1.5%。疑难病症好转率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周转次数≥30次/年。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

二、工作计划

1、建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。

医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。

职责：

（1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。（2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。（3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。

（4）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。（5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。

（6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（7）、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：（1）、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。

（2）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实。

（3）、组织各科室医疗质控小组开展活动。

（4）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。（5）、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。

（6）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。

（7）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。

（8）、负责血库质量控制工作的检查督促。

（9）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

（10）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理。（11）、临床路径管理。

（12）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录。

医务科

（1）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；

（2）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。

（3）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；（4）负责病危通知登记、盖章；

（5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及考核（每季1次）；

（6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术项目的审批；

（7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；（8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。

（9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。（10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。

（11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。（12）组织全院性讨论。

（13）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。

（14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。

（15）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。

医患关系办公室

（1）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。

（2）定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。（3）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

（4）负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。

（5）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。

科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。

职责如下：

科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。

（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时纠正。

（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。

（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

科室质控员

其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。

2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。

三、主要措施

1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。

2、不断完善医院质量评价标准。

3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。

4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训计划。

5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。

6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊负责制

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、规范（4）合理检查，申请单书写规范（5）具体用药在病历中记载（6）处方书写合格

（7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案。

（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按时完成各项病历文书。

（4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。

（5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。

（7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。（5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。

（6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。（7）决定患者出院问题。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）完成对病人的查房。

（4）决定重大手术及特殊检查治疗。（5）组织科内会诊或讨论。

（6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审核主治医审查的转科、出院病历。

7、质控内容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。

②、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。

规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项核心制度。

（2）质控科检查

①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。

②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。

③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，持续改进。

④、申请单合格率检查

⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。

8、评价与反馈

定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改进。

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

2012年5月21日