工伤赔偿仲裁申请书范文

【#实用文# #工伤赔偿仲裁申请书范文通用13篇#】在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇1

申请人：xxx，男，xx族，19xx年x月x日生，住贵州省xxxxxxxx组，身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx，

被申请人：水城县xxxxx煤矿

住所地：水城县xxxxxxx村

负责人：xxx（办公室主任）

电话：xxxxxxxx , 0858---xxxxxxx仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月x3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天x104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天x10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月x3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性伤残就业补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。

共计：106288.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

二、申请人于20xx年x月x日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市xxxx治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折；

2、右手示中指血管神经肌腱损伤；

3、右手环指末节指体缺失；

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院xx天，康复期xx天，经被申请人申请：于20xx年x月xx日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【xxxx】第xxx号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年x月xx日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为x级伤残。

申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。

申请人：

日期：

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇2

申请人：_________________设计有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

被申请人：_________________房地产开发有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

请求事项

1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费____________万元。

2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的'千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至为____________元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

3、裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由

申请人与被申请人于____________年____________月____________日签订了《建设工程设计合同(一)》(下称原合同，见证据2)，约定：_________________被申请人委托申请人承担安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、收费标准、双方权利义务做出了规定，并规定了违约责任及违约金的计算方法(即原合同第7.2款：_________________每逾期一天，应承担支付金额千分之二的逾期违约金。)。原合同第8.7款还约定：_________________本合同发生争议，双方当事人同意由zz仲裁委员会仲裁。

原合同签订后，申请人依约履行了设计义务并将工程方案及工程施工图交付予被申请人，工程方案及工程施工图亦经相关主管部门及审查所审查合格。(见证据3)

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____年____月____日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇3

申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人：________________

电话：_________________

被诉人：_________________（劳务派遣单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：__________________（用工单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_________________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的`赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

申请人：_________________

___________年____月____日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇4

申 诉 人：（姓名）xxx 性别：x 民族：x

出生：19xx年x月x日 原籍：xx

现住址：xxx（写现在你居住的地址）联系电话：13xxxxxx

委托代理人：（姓名）xxx 性别：x 民族：x

出生：19xx年x月x日 原籍：xx

现住址：xxx（写现在你居住的地址）联系电话：13xxxxxx

被 诉 人：xxxxxx(写营业执照里的企业名称)

法定代表人（或主要负责人）：xxx

地 址：xxxxxxxxxxxx

联 系 电话：13xxxxxxx

仲裁请求：

1、请求被诉人立即支付20xx年2月至20xx年12月份应付未付二倍工资xxx元给申诉人。

2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金xxxx元给申诉人（赔偿金=经济补偿金×2）给申诉人。

3、请求被诉人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬xxxx元及经济补偿金xxxx（上述金额）元×50%=xxxx元给申诉人。（详见附表）。

4、请求被诉人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上个月工资）给申诉人。

5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴20xx年xx月至今的社保

裁令被诉人一次性支付上述请求共xxxxxx元给申诉人并补缴申诉人20xx年入职至今的社保。

事实和理由：

申诉人自20xx年x月x日进入被诉人处工作，从事xx工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元，每月工资被诉人分两次发放，在存折里发放工资xx元，余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续（按相关规定单位要代扣代缴），在被诉人处工作每月休息4天，每天工作x小时，连法定节假日（法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日）也要工作，但被诉人从没支付过加班费，而且在20xx年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假，也没在年尾支付我年休假工资报酬。

申诉人从20xx年x月x日进入被诉人处工作后，并没有严重违反被诉人的规章制度，在20xx年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同，我很失望（注：主动解除劳动合同方吃亏，也是案件的转折点，所以立场一定要坚定：被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的），现在被诉人又无故解除申诉人，被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资，解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

根据我国劳动法律法规等有关规定，被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金：

1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工资待遇差额：xxxx元/月×11个月=xxxx元；

2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金：xxxx元/月×xx个月×2倍=xxxx元；

3、加班费：xx元/天×xx天=xxxx元（月平均工资xxxx元，每月按20.83天法定上班时间计算日工资；每月上班xx天，即每月加班x天，上班共xx个月，加班共计xx天）及额外经济补偿金xxxx元（上述金额）×50%=xxxx元。

4、代通知金：上个月的工资xxxx元；

5、补缴20xx年xx月至今的'社保。

综上所述，被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定，侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁，以实现我的仲裁请求（仲裁请求具体金额见附件）。

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇5

申请人：徐xx，男，xx年7月18日生，原系xx市xxx旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市xxxx村xx巷xx号 电话：13xxxxxxxxx

被申请人：xx市xx旅游汽车服务有限公司, 地址：xx市xxx区xx街xx号(通讯地址:xx路xx号东鼎大厦xx号)

法定代表人：陈xx 电话：0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资xxxx元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款xxxx元；

3、支付经济补偿金xx个月(每月工资xxxxx元，工资报酬的百分之二十五)共xxxxx元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人xxxxx旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为xxx万元，实际回收xxx万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于被申请人xxxx旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

申请人：

日期：

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇6

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20xx」第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的`相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：

日期：年 月 日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇7

申请人：_________，男，汉族，19____年1月2日出生，身份证号码：______，住______，联系电话：_______。

被申请人：扬州__________有限公司，住所地在_________ ，法定代表人_________，系该公司总经理，联系电话：________。

请求事项：

1.裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差______元（________元/月__11月=______元）；

2.裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元（________元/月________月=________元）；

3.裁决被申请人向申请人支付加班费__________元；

4.裁决被申请人向申请人支付20____、20____年防暑降温费________元；

5.裁决被申请人向申请人支付20____年4月份工资________元；

6.裁决被申请人返还申请人工作服押金______元。

事实和理由

申请人_________20____年2月份入职被申请人扬州________有限公司从事______工作，由于被申请人一直没有给申请人缴纳社保，依法签订劳动合同，支付加班费、支付防暑降温费等原因，申请人在20____年4月30日向被申请人邮寄了解除劳动关系通知，要求与其解除劳动关系。并要求其支付相应的经济补偿、加班费等。

为了维护申请人的`权益，至此向贵委提出上述劳动仲裁请求，还望得到贵委支持。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇8

劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质 个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年4月11日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇9

申请人：______。

被申请人：常熟市______机械有限公司

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同的经济补偿金9100元(2___4550);

2、裁决被申请人向申请人支付因其_________年4月至_________年9月期间未与申请人签订书面劳动合同所应支付的双倍工资差额50050元(11___4550);

3、裁决被申请人向申请人支付休息日加班工资为45248元，法定节假日加班工资为7740元;合计52988元;

4、裁决被申请人向申请人支付9月份工资1824元(152元___12天)。

事实和理由：

申请人于_________年3月份正式在被申请人处工作，具体在公司售后服务部从事维修工作。当时公司没有与我签订劳动合同，口头上约定基本工资为每月2700元，出差另外有补贴和津贴(每天50元)。_________年2月份基本工资增加为每月3300元。在这一年多的工作过程当中，我得到了公司、客户的一致好评。

但是_________年9月初，公司领导突然要求我回去先休息一个星期。可是当我休假回公司以后，公司领导却要我去其他车间工作，工资实行计件，当即被我拒绝了。然而，公司领导却说要么去新岗位工作，要么自己打报告辞职，把我的'8月份工资结清就算了。对此，申请人认为，公司在未与我协商一致的情况下，突然强行变更我工作岗位的事情，申请人感到实在是遗憾和无奈。

鉴于公司又一直不与我签订劳动合同、也未为我足额缴纳社保费以及未支付工作期间的加班工资等一系列违法情形，故我只好选择辞职，并于_________年9月13日正式向被申请人递交了解除劳动合同通知书一份，要求被申请人结清工资和经济补偿金给我。

然而被申请人直到9月30日才付清了8月份的工资，但是对9月份应该付的12天工资、解除合同经济补偿金、双倍工资差额以及加班工资至今没有付给申请人。申请人为了维护作为劳动者的合法权益，根据《劳动合同法》和相关法规的规定，特向你委申请仲裁，请求依法申请人的上述请求。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____年____月____日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇10

甲方：____

乙方：____

________市________区劳动仲裁委员会审结甲方乙方之间的劳动纠纷，案号：____【____】，该判决书判令（判决书判决内容）：

一、______；

二、______；

三、____。

经甲乙双方协商一致，就该判决达成以下协议：

一、同意劳动关系自调解书生效时解除；

二、甲方一次性支付____元给乙方，此案了结；

三、甲乙双方在此之后就此案不得再另行起诉。

四、本协议一式三份，甲乙双方各一份，法院存根一份，均具有同等法律效力，自甲乙双方签字盖章生效。

甲方：____日期：20____年____月____日

乙方：____日期：20____年____月____日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇11

被申请人：武汉新星通信有限公司

住址：武汉市东湖开发区关山二路

负责人： 联系电话：

请求事项：

1. 请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2. 裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3. 裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4. 裁判被申请人支付赔偿金6480元；

5. 裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；(20xx年4月份加班费)

6. 裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元；

7. 裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

8. 裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费；

9. 裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助)；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位；

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

申请人：

日期：

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇12

申请人：

住所地：

法定代表人：

被申请人：姓名，民族，xxxx年xx月xx日出生，住省市区楼室。

请求事项：

请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;

事实与理由：

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的`工资发放表没有任何道理。

该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

此致

中级人民法院

申请人：

20xx年 月 日

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇13

申请人：_________________

性别：_________________

年龄：_________________身份证号码：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

联系电话：_________________________

被申请人：_________________市__________有限公司

性质：_________________股份制

单位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

联系电话：___________________________

公司负责人：_________________总经理电话：_________________

邓国富经理电话：_________________

办公地点：__________________________

证明人：__________________________电话：_________________

住址：_________________________

职务：_________________施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(￥：_________________元)。

2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(￥：_________________8000.00元)。

3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(￥：_________________元)。

4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元(￥：_________________元)。

申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元(￥：_________________元)。

事实和理由：________________________________________________

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____年____月____日