【#实用文# #质量事故报告(推荐15篇)#】随着个人素质的提升,我们都不可避免地要接触到报告,要注意报告在写作时具有一定的格式。那么报告应该怎么写才合适呢?以下是小编帮大家整理的质量事故调查报告,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
公司领导:
近期,宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象(见附图一),
质量部得到信息后,对相关环节进行了调查,现汇报如下:
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为:XXXXX,该批号共计生产了XXXXX件;
2、礼盒供方为XXX有限公司(下称XXXX);
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件,从市场上回收XXXX件产品,其中有XXX件全部起泡有褶皱,还有XX件没抽样;
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收;
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈;
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件,其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象;
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看,生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少,5件产品只发现了3瓶,起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显,故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的联合调查发现,该批礼盒是在今年的.1月份生产的,气温低、时间短,礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点,在随后的运输、贮存过程中,特别是在货架过程中,随着温度和湿度的增加,一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩,导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干,然后再运往包装生产点,导致纸面收缩、覆膜发生褶皱,属供应商责任,故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后,由市场监管人员审批统计后,报市场管理部,由XX公司统一赔付;
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》,对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚;
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案,保持送到包装生产点的包材符合要求,避免类似现象的再次发生。
特此报告
XXXX集团公司
质 量 部
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:xx事故发生时间:x年x月x日x时x分
4、事故地点:x x厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:2500
10、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较,导致金属支加侧倾,
垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年x月x日
一、工地安全事故发生经过:
20xx年7月13日下午17时40分左右,在xx大厦施工现场,施工基础桩混凝土浇灌时,由于中xxxxX罐车司机xX在未明确现场指挥的情况下,擅自倒车,在倒车时轻微擦伤xxx总公司所属的工地工人xX头部,双方发生争执,经现场监理人员及甲方工程师及时制止,控制了事态进一步扩大。由于我们没有意识到此次安全事故的严重性,没有第一时间向贵局上报。事故发生后司机报交警处理,因事发现场在建筑工地,交警通过110转报市安监局。贵局接报后高度重视,x局长亲赴现场了解情况及指导事故善后处理工作,并亲自到医院看望伤者,伤者经xx医院进行CT检查及医生诊断为轻微伤,伤者xX于当晚8点回到工地办公室,并与司机xX在双方自愿的情况下,当事人经友好协商,已签定和解《协议书》。
20xx年7月16日(周一)上午9时30分,贵局x局长助理就上述安全生产事故组织我们相关单位负责人及当事者于指挥部办公室召开现场会议。从这次安全生产事故中,也反应出我们对安全生产没有高度重视,工作中存在着许多不足之处,且本次安全生产事故未按规定及时上报经贵局,施工现场用电乱接乱拉,施工现场管理混乱,现场存在着安全隐患,我们今后一定要吸取教训,加强管理,把安全生产放在首位,责任到每一个岗位,并坚决按贵局下发的'《强制性决定书》暂时停工整顿。
二、工地安全事故发生原因:
虽然司机xX麻痹大意是本次事故发生的直接原因:但这次事故发生不是偶然的,是由于下列原因造成的:
1、现场未严格落实安全生产责任制,专职安全员未采取严格控制车辆作业;
2、现场作业环境差,机械设备及临时电线架设零乱;
3、现场文明施工差,临时道路混乱;
4、现场管理人员对处理突发事件缺乏应急能力,重视不足。
三、工地安全事故处理结果:
1、工地全面停工整改,整改完毕并自检合格后再申请复工;
2、责成事故责任人(司机xx)承担伤者医疗费用;(已落实,附双方和解《协议书》。
3、召开施工现场安全生产会议,举一反三,要从中吸取深刻教训;已形成《会议纪要》。
4、对施工单位安全负责人及监理单位负责人进行警告处分;
5、要求施工单位补充调整安全生产应急预案,并进行必要的演练。
四、防止类似事件发生的采取措施:
1、当施工现场发生安全事故时,施工单位应按规定及时上报,并带当事人到现场办公室处理,如果发生争执及时制止,控制事态扩大,不因小事故而引发大问题。
2、发生事故后,各相关单位负责人必须第一时间赶到现场,及时控制事态发展,指挥抢救伤员,并视事故严重程度启动应急救援预案,事发现场无法控制或可能造成严重后果的,必须打电话向有关部门求助,并报上级主管部门。
3、事故平息后,施工单位应按规定对生产安全事故进行调查分析,制定防范措施,对应急预案的整个过程进行评审、分析和总结,找出预案中存在的不足,并进行评审及修订,使以后的应急预案更加完善,遇到紧急情况能处理及时。
4、在今后的工作中,项目部要认真学习和执行有关的安全生产管理文件,加强安全生产管理工作,保证生产安全事故应急救援预案的可靠性,有效预防、及时控制和消除各类不安全因素。
5、当新员工进场时,项目部应及时组织进行以国家安全法律法规、企业安全制度、施工现场安全管理规定及各工种安全技术操作规程为主要内容的三级安全教育培训和考核。
6、对于外来人员及车辆进入工地,要求门卫进行检查登记,由项目部统一指挥管理。
7、严格执行国家、省、市安监局及住建部对工地现场安全文明施工及安全和生产的规定和要求,对违反者要有完善的处罚措施。
一、安全生产责任制落实情况
为了明确安全责任,公司成立了以公司经理为组长、分管安全副经理为副组长、以各项目部经理和安全员为成员的安全领导小组,对各项目经理提出了管生产必须管安全的要求、各项目部均配备专职安全员,并制订了安全生产责任制,严格落实责任主体,切实贯彻“安全生产人人有责”的思想,为安全生产各项措施的落实提供有力的保障。
二、安全教育和培训情况
公司制订了安全培训及教育制度,职工必须经过专业的安全教育培训才能够上岗,特种作业人员必须经过上级主管部门的专业培训持证上岗,公司每个季度都对各项目部经理及安全管理人员进行一次安全教育培训,学习安全生产法律法规,通过对职工进行安全教育培训使广大职工深入了解安全生产的重要性,提高了职工的安全生产意识。
三、应急预案和演练情况
为了防止突发事故的产生、公司安全科对正在施工的工程做了突发火灾消防预案并组织职工进行消防演练,通过演练提高了职工对突发事故的应急应变能力,能够及时正确的处理突发事故,提高了职工和管理人员的安全思想意识,提高了职工应急处理及实地救援的技能。
四、现场检查
1、施工用电及施工机具
认真检查各级配电箱柜、以及用电设备对个别开关箱内线路较零乱、箱内有杂物,防雨措施不够周密情况及时通知机电班组对施工用电进行整改,对每一个电气开关以及箱内的线路进行调剂理顺,加强防雨措施和防护,并作到班前班后检查,确认无安全隐患后方可供电投入施工。场内施工机具运行情况都比较正常。各施工机具已按照要求安装一闸、一漏电保护,并做好接地接零保护、防雷保护。
2、模板架的安全与防护
结合我部实际情况,在进行模板安装拆除及钢筋绑扎过程中,均采用整体钢模作业,模板组装有多条拉条连接,架体与地面存放稳定连接可靠,并且浇筑混凝土量小不足以对模板产生爆模影响。作业平台符合施工要求,现场人员按要求佩戴劳保防护用品,能严格按照现场安全技术施工方案施工。
3、临时设施的应用管理
因夏季为多雨、台风季节,对场内排水沟、部分临时设施、以及屋盖存在松动现象,立即组织人力对临时设施进行加固、修复和整改,并教育班组人员要爱护临时设施,不得随便损坏,不准私接电源和乱应用电器,项目部制定相关规章制度,对违返者予以重罚。
4、特种作业设备、人员安全教育和安全技术交底
项目部严格入场设备检验登记制度和人员教育制度。对进场设备进行定期检查制度,发现异常立即停工检查修理;对进场作业人员进行入场登记和安全教育,并对各分项工程进行安全技术交底,各项安全教育和安全技术交底资料齐全,并有当事人签字。
5、施工现场卫生与防火、人员溺水、防中毒等
工程从开工至今,未发生任何火灾、人员溺水、食物中毒和任何安全与卫生事件。项目部为了防止火灾、人员溺水和员工食物中毒事件,要求宿舍保证房间通风,专门召集班组人员学习防火安全知识的安全活动,并派专人不定时对员工的食堂进行抽查,并督促炊事员对餐具定期消毒,请求生活垃圾集中堆放、定时清装外运。因施工环境所致,周边临海临水,为防止发生人员溺水,项目部通过召开安全会议、不定期检查等,严禁作业人员到海中游泳嬉戏,一经发现严肃处理。
6、施工现场值班及安全防护措施
工地施工现场为保证公司财产和员工的财物不受侵害,施工现场围档完善,并专门安装监控设备并配备2~3人24小时轮流值班。
7、隐患排查治理工作的主要经验和检查的情况
在经过本次检查整改的严格治理后,安全工作基本上能遵守国家、省有关安全生产工作的法律法规和标准规范,施工现场制定了安全生产工作的制度和措施并设置了一定的`安全防护设施,施工现场的安全生产水平有所提高,三宝四口、高空作业、起重作业等习惯性违章作业有所改善,施工现场人员的安全意识较前一阶段有明显的提高。但也存在一些问题。主要问题:一是临时用电、起重设备等作业与规范要求还存在一定差距;二是施工操作人员安全意识有待进一步加强。
领导要重视是安全生产隐患治理排查工作的关键要提高认识,加强组织领导,充分认识进一步开展安全生产隐患排查治理的重要性、必要性和紧迫性,增强做好隐患排查治理工作的主动性和自觉性,把隐患排查治理作为全年安全生产工作的重点,切实加强组织领导,周密安排,精心组织,狠抓落实。做到思想认识、组织领导、责任落实、检查督促和排查治理五到位,不留死角。 、落实责任,明确分工。按照安全生产隐患排查治理工作的要求,认真组织开展隐患排查治理工作,各司其职、各尽其责,落实整改资金和责任,制订隐患监控措施,限期整改到位。对隐患排查治理工作不力而引发事故的,要依法查处,严肃追究责任。
标本兼治,形成隐患排查治理长效机制。以安全生产隐患排查治理为契机,不断加强和规范安全生产的监督管理,加强隐患排查基础性工作,实行隐患登记、整改的全过程管理,逐步建立健全隐患排查治理分级管理、重大危险源分级监控制度和隐患排查治理长效机制。
8、下一步工作
通过这次安全生产自查,发现的问题得以改正,更清醒地认识到安全施工的重要性。为了切实加强安全文明施工管理,项目部将继续严抓安全,狠抓安全,夯实安全管理基础工作,进一步加强宣传、教育,全面提高对安全生产隐患排查工作重要性认识,增强紧迫感和责任感;进一步系统总结前阶段工作,针对存在的问题和薄弱环节,采取积极措施,继续深入推进隐患排查治理工作,使广大职工的安全意识得到提高,确保工程顺利实行,我项目部将本着“以人为本、安全发展”的原则,把安全工作放在首位并一贯保持下去,积极完善相应安全配套设施,争取实现安全事故“零”目标。逐步实现企业本质安全!
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。
案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板,是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
(2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
(3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆配合比不当等。
(2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不及时采取有效措施,从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因(如案例3)
(1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形;民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂;民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。
(2)加层不当。近来,因经济发展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴旺。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行认真验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
(3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。
(4)改变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废;钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷;冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高;下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
(2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力;螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环突然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落;还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
(3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏;混凝土强度不足;张拉端局部混凝土不密实;放张时钢筋(丝)滑移;钢丝表面污染;混凝土不密实,强度低;先张法放张时间过早,放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以减少事故的发生。
申请人:xxx、男、xxxx年xx月xx日出生,民族:汉,xxxxxxxxxxx
请求劳动部门依法认定申请人,在xx年8月24日受伤为工伤,事实及理由。
申请人是杭州xxx公司,xx年4月被招入木工班组,担任木工工作。
在xx年8月24日上午6点左右在制模时,不慎从架子上摔下来,致使申请人受到严重伤害,申请人受伤后,马上送到绍兴市人民医院。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:
xxxx年xx月xx日
1、工程名称:
深圳港西部港区疏港道路工程联络道2号支线Ⅱ标段工程
2、事故情况:
燃气管道破裂,致使少量燃气泄漏
3、事故发生时间:
20xx年8月7日上午8:20
4、事故地点:
港航路与赤湾六路交汇处
5、事故影响及伤亡人数:
本次事故过程中没有任何人员伤亡事故发生。
6、事故详细经过:
20xx年8月7日8:20我司在赤湾五路路口污水进行管道基坑进行正常施工开挖,当时现场指挥人员因临时有事不在场,离开了5分钟,当时和管沟作业点成垂直交叉的方向上约1.5米处存在有燃气管道,挖机司机进行土方开挖时,挖土范围内存在有一块大石,挖土过程中撬动了大石,由于不清楚该大石的具体形状与体积,大石移动过程中意外刮破了位于赤湾六路上的一条PE250的市政地下燃气管道,导致燃气管道上刮破一个鸡蛋大小的漏洞,造成了少量燃气泄漏。事故发生后,现场作业人员立即停止了施工,并及时报告我司现场主管人员,我司现场主管人员立即封锁施工现场、设置安全警戒线、疏散周边人员,并邀请交通协管人员进行周边道路交通指挥,防止了事故进一步产生的危害。同时上报业主、监理、燃气公司等相关单位。
当日上午8:50深圳燃气集团有限公司输配分公司相关抢险人员到场后关闭了上游气源阀门,至中午14:40完成了对受损燃气管道的更换。
7、事故原因分析
工程开工前业主提供了详细的.地下管道布置图,同时燃气公司对我司项目部进行了详细的交底,并签订了《保护协议》。每次进行地下管道施工(涉及燃气管道)时,均派专人进行跟进。对于业主、监理和燃气公司的指导与监督工作我司表示衷心的感谢。
对于此次燃气管道刮破导致燃气泄漏事件,主要原因如下:
由于施工阶段处于施工管线未期,挖机司机存在着安全麻痹思想,在我司现场施工指挥人员离开现场不到5分钟的情况下,挖机司机不清楚作业点距离燃气管道约有1.5米范围内存在的大石具体形状和体积情况下继续进行开挖施工,大石移动过程中意外刮破了和施工作业点成垂直交叉方向上的燃气管道。
8、事故的处理和预防事故重复发生的措施:
事故发生后,我司立即启动应急预案,针对事故可能产生的危害采取了一系列措施(比如说封闭现场,疏散周边人员、邀请交通协管人员进行周边交通指挥,通知燃气公司、工程监理及业主;全力配合燃气公司抢修部做好抢险维修工作。)至中午14:40将受损管道更换完毕并恢复市政管网供气,此次抢险过程中幸无人伤亡。
通过此次事件,发现我司有些作业人员安全意识较差,因此我司将在以后的时间内着重加强作业人员的安全意识和安全技术。并将在以后的施工中认真贯彻业主、监理及相关监管单位指导与监督,杜绝此类事件的再次发生。
x年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面积约1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受伤。
事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注,先后作出重要批示,要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相关人员的责任,全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装备,全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午,李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后,李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定,经省政府领导同意,1月14日,省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾事故调查专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作,经过认真分析和讨论,查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对相关人员的处理意见,以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村,系个体私营企业,法人代表林剑锋,股东为林剑锋和林真剑兄弟两人,各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册,工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经营范围为鞋制造、销售,营业执照在有效期内。x年6月14日,通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核,核准通知文书号:(温工商)登记内变字[x]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等,x年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
x年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房,并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中,一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯,主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓未接入市政消防管网,也未设屋顶水箱,故消火栓处于无水状态。
租赁之初,大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2米,建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查,温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示,最近一次检查是x年12月31日,当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查,城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间内上班的`员工共有75人(其中,一楼35人、二楼8人、三楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业,吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒),王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2米远处,共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧,共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许,面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王谋文,并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后,一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸,正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚,风助火势,浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制,便相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分,逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后,二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援,一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同虚设,各层楼梯未经封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养,线路陈旧、敷设不规范,部分线路未采取穿管等防火保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间,导致电气线路起火后迅速蔓延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷,影响了人员疏散和火灾扑救。
2、大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具体负责,并因计件工资及员工流动性大等原因,企业内部组织管理松散,安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章,未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任,放纵大东鞋厂违章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实,日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查代替安全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区,致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”,打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底,消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞,隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1、林剑锋,大东鞋厂法人代表、执行董事、经理,企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑,大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留,正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任,并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定,对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生,建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”,增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传,运用事故案例血的教训搞好安全警示教育,提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理,整改安全隐患,筑牢预防事故的思想防线。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”,进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,持续深入地开展安全生产大排查大整治,严格整改标准,严肃整治责任,真正做到不打折扣、不走过场、不留死角,确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题,借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作,搞好整治规划,建立安全隐患台帐,重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题,坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”,确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东,形成纵向到底、横向到边的安全责任网络,并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩,加大企业违法成本等措施,督促辖区各类企业落实安全生产主体责任,保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制,建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络,实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用,加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的,一经查实,坚决予以关闭、查封。同时,要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点,进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织,明确职责任务,健全工作机制,通过发挥信息化平台作用,依靠基层网格管理力量搞好动态巡查,真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施,建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势,全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治,借助腾笼换鸟、机器换人等举措施,加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备,倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法,在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施,建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制,着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题,从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时,当地安监部门要强化安全生产事故责任追究,对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则,从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
20xx年1月11日,在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂(苯点WWTP)发生爆炸和火灾,导致两死一烧伤。
美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候,点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中,导致储罐内部发生爆炸,多个苯管失效,引发大火,吞噬了储罐和三位从业人员。
一、事故原因
经过调查,美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是:1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作,开展适当的监控;2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备,但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。
重要原因是:1)戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估;2)该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的,而不是铁制的;3)尽管甲烷会腐蚀氧化铝,但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处;4)苯点WWTP厂的运作和维修手册上,没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。
美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局;美国消防协会;水资源环境协会;甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。
二、事故经过
20xx年1月11日星期三,三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11:15,主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方,用切割火炬切割储罐的金属屋顶。
切割火炬产生和溅下的火花,点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽,在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧,点燃了储罐内部的甲烷气体和空气,在钢质的储罐中引起了爆炸。
下图是该起事故发生后,事故现场的俯视图,其中包括起重机、人工提升装置和储罐。
甲烷储罐内部的爆炸导致:1)使储罐的扁平底部拱起,使储罐发生永久变形,导致储罐侧壁抬升1英尺;2)6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断;4)储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断;5)储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂;6)储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂;7)储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。
甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来,点燃并燃烧,导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区,通过管渠,进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。
在甲烷发生燃烧的时候,主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏;完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。
第3位工人说,在着火的时候,他的部分身体位于人工提升篮外,斜靠在储罐顶部。着火的时候,他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他,就叫他跳到附近的更低储罐上,再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤,住院4个月之后,进入医疗康复中心进行治疗。
由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上,起重机驾驶室着火,里面的机械师被大火包围,他在工友的帮助下,逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。
苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声,迅速跑到事故现场,对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911,报告了事故情况,并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队,并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候,甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。
消防队员对两位受害者进行了急救,设定了火警监测器,并连续喷射水柱,隔绝火焰,防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应,对消防活动进行监控。
在下午的晚些时候,大火被扑灭了。同时,危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。
除了3位受害者,共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员,4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后,一位消防队员被送往医院进行治疗,然后回家。
20xx年x月xx日xxx时,xx机xxx,由xxx载至xx,途经xxx镇港xx弯道处,遇xxx鱼饲料船对驶相遇;由于各方疏忽了望、避让不力,造成发生碰撞,致小船沉没,xx小落水死亡。xx市地方海事处接警后,立即赶赴现场,对事故展开调查,调查报告如下:
一、船舶概况及主要技术数据
1、xx机1809,船舶总长33米、船舶最大宽度6.5米、型深2.2米。船体材料钢质,主机功率6135aca/96.5kw,总吨124、净吨69。船舶有效期:20xx年10月12日。当班驾驶xx(四等驾驶员,证号:xxxxxxxxxxxxxxx)。
2、苏盐货xxx,船舶总长31.70米、船舶最大宽度5.90米、型深2.15米。船舶材料钢质,主机功率6135aca/99.3kw,总吨99、净吨55。船舶有效期20xx年5月30止。当班驾驶xxx(四等驾驶员,证号:xxxxxxxxxxxx)。
3、xx小1吨水泥自备农用船,船舶总长5.7米、宽1.5米、深0.55米。
二、船舶所属情况
1、xx机xx所属xxx运输有限公司。船舶所有人、经营人:xxx运输有限公司。地点:xx市xx镇。
2、x盐货xxx,所属xxxx运输有限公司。船舶所有人、经营人:xxxx运输有限公司。地点:xxx市郊。
3、xx小1吨农用船所属xx市x镇x港x村xx组。
三、船舶签证情况
1、xx机xx从兴化空载签至六合,签证时间20xx年9月13日。
2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化,签证时间20xx年9月12日。
四、船员情况
1、xx机xx该航次在船人员2人,当班驾驶xx,四等驾驶员,证号:。当班轮机员房桂银,四等轮机员、证号。
2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官,四等驾驶员,证号:。当班轮机员王桂华,四等轮机员、证号:。
五、气象、水文及航道情况
缓流,水流由南向北。当日的风向东南风3—4级,视线情况良好,事发段为航道弯道水域,航道水深5米。
六、救助情况
事发后,xx机1809、苏盐货92810均离开现场,xx市地方海事处接警后,立即赶赴现场,一方面上航拦截肇事船舶,一方面救助落水人员,半小时后,将落水人员救助上岸,经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下,将两肇事船舶追查归案。
七、事故经过
20xx年9月14日11:00时,我处接到“110”转来的报警,称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水,事故船舶驶离现场。接警后,我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场,一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征,于11:30时,在泰州迎江桥南侧将xx机xx拦截、12:30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10:40时许,xx机xx由兴化陈堡空载至六合,途经鲁汀河华港镇港北村弯道处,遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇;华港镇港北村26组村民xx小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力,造成xx机xx与xx小农用船发生碰撞。
八、事故损害情况
xx小(女、78岁),落水死亡,1吨水泥农用船沉没。
九、事故原因及分析
1、xx机xx在航行过程中,疏于了望;在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态;未能采取安全航速行驶,是事故发生的主要原因。
2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行,在交会过程中应该注意让路船的行动,采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置,未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。
3、xx小在此次事故中,缺泛交通安全知识,在通过主航道横越时,未能加强了望,注意来往船舶的动态。是事故发生的`次要原因。
十、事故结论
1、xx机xx在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定,是事故发生的主要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的主要责任。
2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的次要责任。
3、xx小在此 起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定,是事故发生的次要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的次要责任。
十一、事故教训及建议
1、此起事故的教训是深刻的,给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训,增强安全意识和法制观念,提高操作水平,按章航行,以确保船舶的安全运输。
2、xx机xx船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育,经常对船员的安全态度、行为进行检查,发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针,牢固树立“安全第一”的思想,摆正安全与生产的关系,即只有重视了安全,才能搞好生产,才能出效益。
3、xx机xx、苏盐货92810在航行中要遵章守纪,加强了望,注意周围环境,做到“宁停三分不抢一秒”,切记:“十起事故九起快”,“一时疏忽,终身遗憾”。
4、xx小所属村委会,要加强对本村村民的安全知识的学习,教育村民遵章守纪,安全第一。
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主
要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因:
1.直接原因;
2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的'处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。七调查报告附件:
(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
质量部得到信息后,对相关环节进行了调查,现汇报如下:
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为:XXXXX,该批号共计生产了XXXXX件;
2、礼盒供方为XXX有限公司(下称XXXX);
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件,从市场上回收XXXX件产品,其中有XXX件全部起泡有褶皱,还有XX件没抽样;
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收;
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈;
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件,其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象;
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看,生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少,5件产品只发现了3瓶,起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显,故对该批产品XX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的联合调查发现,该批礼盒是在今年的1月份生产的,气温低、时间短,礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点,在随后的运输、贮存过程中,特别是在货架过程中,随着温度和湿度的增加,一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩,导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干,然后再运往包装生产点,导致纸面收缩、覆膜发生褶皱,属供应商责任,故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后,由市场监管人员审批统计后,报市场管理部,由XX公司统一赔付;
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》,对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚;
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案,保持送到包装生产点的包材符合要求,避免类似现象的再次发生。
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的.指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄R,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。
20xx年4月20日6时20分左右,山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失227万元。事故发生后,该公司隐瞒不报,直至4月26日死者家属向有关部门举报,经查实,该事故是一起生产安全责任事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》(津安生督〔20xx〕2号)的要求,经区政府批准,20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
山河建设集团有限公司(以下简称山河公司)。
山河公司成立于1999年5月12日,为有限责任公司(私营)。注册资本:31560万元人民币;法定代表人:程某财;注册地址:湖北省黄冈市团风县团方大道;从业人员:3000余人;经营范围:建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
(二)相关单位情况
1.建设单位:天津英诺旺地投资有限公司(以下简称英诺公司)。
英诺公司成立于20xx年3月15日,为有限责任公司(私营)。注册资本:3000万元人民币;法定代表人:张甲;注册地址:天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99;经营范围:以自有资金向房地产业进行投资,房地产开发与经营等。
2.监理单位:天津开发区建设工程监理公司(以下简称开发区监理公司)。
开发区监理公司成于1992年12月30日,为全民所有制国有企业。注册资本:600万元人民币;法定代表人:夏某阳;注册地址:天津开发区黄海路3号六层605-609室;从业人员:500余人;经营范围:工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3. 监督单位:中新天津生态城建设管理中心(以下简称建管中心)。建管中心受中新天津生态城建设局委托,负责施工现场监督检查工作。
(三)工程项目基本情况
1. 工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日,项目代码为1223535K7210006,总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米,地基为钻孔灌注桩,地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段,分两次招标和施工,中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”(以下简称美食城项目),该工程招标备案时间为20xx年4月24日,中标开工日期为20xx年4月30日,竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日,证书编号为20xx-生态建施证-0012。
2. 工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中,山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同,第一份合同为基础、主体结构劳务合同(编号为20xx-4-23,开工时间为20xx年4月30,竣工时间为20xx年9月30),该合同已履行完毕;第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同(编号为GF-20xx-00010,开工时间为20xx年10月13日,竣工时间为20xx年10月),在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋(男,湖北武汉人 )为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对,确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上,砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3. 工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基,20xx年12月18日主体封顶,随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因,20xx年1月4日,美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》,建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下,陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
二、事故发生经过、瞒报核查情况
(一)事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右,张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时,从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面(高度约16米,坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板)受重伤,于7时35分经医院抢救无效死亡。
(二)事故瞒报及核查情况
事故发生后,山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日,死者家属拨打了110报警电话,中新天津生态城和风路派出所接警,经民警向报警人张某娟(死者长女,湖北省武汉人)了解,4月20日7时左右,张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼,经送泰达医院抢救无效于当日死亡,死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议,张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后,立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查,山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故,并出具了书面说明,后经进一步调查确认,4月20日上午6时20分左右,该项目发生一起高处坠落死亡事故,山河公司存在瞒报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成1人死亡。死者,张某福,男,63岁,外来务工人员,湖北省武汉东西湖人。
(二)直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),认定该事故造成的直接经济损失为227万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口(宽约50cm、长约2800cm)旁作业时坠落,并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定,未起到防护作用,直接坠落至1楼。
(二)间接原因
1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。
(1)违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。
(2)违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工,施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。
(3)安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训;未向作业人员告知临边作业的危险性;违规施工期间现场检查缺失,现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。
2. 开发区监理公司
对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下,未向建设行政主管部门报告,放任违规施工行为;同时施工现场存在事故隐患,未督促整改,未尽到监管职责。
(三)事故性质
经调查认定,山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 程某财,山河公司法定代表人,负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其处以20xx年年收入30%的罚款。
2. 何某,山河公司天津分公司副总经理,是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定,对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定,对其处以20xx年年收入60%的罚款。
3. 周某旺,开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表,是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工,向总包方下达监理通知单要求停止施工,但在总包方不接收的情况下,没有向本单位负责人报告,也未向建设行政主管部门报告,履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第(五)项和第四十三条第一款之规定,对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、安监总局第11号令)第十二条第(七)项之规定,给予其行政记过处分。
4. 张乙,开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师,未根据工程进展检查监理人员工作情况,致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位,放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第(五)项和《建设工程监理规范》(GB/T50319-20xx)中3.2.1第3条之规定,对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、安监总局第11号令)第十二条第(七)项之规定,给予其行政警告处分。
(二)事故责任单位的责任认定及处理建议
1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人;在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工,施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理;安全教育、告知、检查缺失,现场事故隐患未能得到及时消除;事故发生后,存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定,对事故发生负有责任。综合裁量,建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第(一)项之规定,对其处以100万元的'罚款,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,对其处以20万元的罚款,共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》(建筑〔20xx〕16号)规定,建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。
2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下,未向建设行政主管部门报告,放任违规施工行为;同时施工现场存在事故隐患,未督促整改,未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第十四条第二款之规定,建议中新天津生态城管委会(建设行政主管部门)依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(三)项之规定,对其处以10万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
山河公司要深刻吸取事故教训,严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度,全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系,使项目施工全过程受控;二是加强外包队伍的管理,严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人;三是落实安全教育培训,提高管理人员、作业人员安全责任和技能,未经安全生产教育和培训合格的人员,不得安排其上岗作业;四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施;五是开展全面安全隐患排查,落实日常安全巡查,及时消除施工现场物的不安全状态,纠正现场作业人员的不安全行为;六是依法依规报告生产安全事故,杜绝瞒报、迟报和漏报行为。
开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度,依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控,确保监理人员认真履职;严格审查外包队伍资质;在实施监理过程中,要加强施工现场安全隐患巡查,发现安全事故隐患,及时要求施工单位整改或暂停施工,并及时报告建设单位;施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向建设行政主管部门报告。
(二)认真落实行业主管部门安全生产监管责任
中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门,要加强对区域各建设项目的安全监管,认真组织开展专项检查,做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处,要督促建设单位落实安全主体责任,确保项目建设的安全。
中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后,对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
一、事故基本情况
事故发生时间:xxx
1、事故地点:xxx
2、事故类别:xxx
3、事故原因:xxx
7、事故严重级别:轻伤
二、事故详细经过
xxx
三、事故原因分析
(一)直接原因:
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx,xx有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片
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