事故分析报告

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事故分析报告 篇1

安全高于一切,安全和我们每个人的生活息息相关。在各行各业都重视安全问题。建筑行业更是应该加强安全教育,容不得半分的马虎,否则造成的损失将不可估量。下面是小编为您收集整理的建筑工地着火事故分析报告,希望对您有所帮助。

XXXX工程2号病工地房楼火灾事故初步调查报告

一、事故概况

20XX年9月21日下午15时20分左右,XXXXX工程2号病房楼一层X10轴交Y14轴工地发生起火燃烧事故。发现该部位起火后,项目部在第一时间立即组织现场人员赶到现场,并组织人员进行灭火。灭火人员主要分为二组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动工地消防水进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,并立即向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报。

经过项目部全体人员共同努力,当日下午15时40分左右,明火就已经基本得到控制。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约15m2左右,直接经济损失尚在统计中。

二、事故原因分析

经我项目部调查,事故发生时本工程专业分包商XXXX幕墙公司正在2号病房楼X10轴交Y14轴(标高约+6.00处),利用电动升降吊篮进行外墙幕墙骨架施焊作业,现在已初步查明,由于XXXX幕墙公司的.一名焊工在进行电焊作业时,未采取施焊下方接火斗设置措施,也未在作业面边上放置灭火器,同时施焊作业下方也未安排人员进行看护,导致带火星焊渣掉入一层堆放的材料上,从而引燃材料发生火灾。

三、事故教训

尽管本次失火事故得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,加强施工现场安全管理,以杜绝类似事故的再次发生。

四、防范措施

1、20XX年9月21日下午17时左右,

也就是本次火灾发生后的第一时间,我项目部立即下发通知,要求各分包单位在9月22日进行一次安全隐患大检查。

2、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训,提高其安全意识,增强安全操作技能,对特种作业人员必须严格进行持证上岗,坚决杜绝无证上岗的情况发生。

3、作为总承包施工单位,我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理,如发现事故隐患,将在业主和监理的配合下,对相关责任单位采取严厉措施,勒令其整改或停止作业,直至整改完成。

4、对项目管理人员再次明确相关管理职责,采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

5、我公司和项目部将积极配合上级部门对该事故的调查工作。

特此汇报!

XXXXXXX工程项目部

二0XX年九月二十一日

事故分析报告 篇2

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：

（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的.疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的。失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

事故分析报告 篇3

为加强企业安全管理,一旦事故发生后,能按照有关规定对事故进行调查分析处理和上报,吸取教训,防止事故重复发生,特制定如下制度:

一、事故报告:

1、事故发生后,(无论是人身伤亡事故或非人身伤亡事故。)负伤者或者现场有关人员应立即汇报矿调度或矿领导。

2、调度接到事故报告后,必须立即汇报安监站、总工和矿长。

3、矿长接到事故报告后,对于重伤、死亡、重大死亡事故以及重大非人身伤亡事故,必须立即汇报局调度和局领导。

4、对于轻伤事故,安监站必须在事故发生后24小时内汇报安监局。

5、发生死亡,重大死亡或重大非人身伤亡事故后,矿长必须立即组织人员迅速采取措施抢救人员和财产,防止事故扩大。

6、每月底(或次月初),安监站必须将当月发生的事故进行统计上报安监局。

7、对于不负责任不按规定上报而造成事故的扩大,矿将给予处以200元罚款。

二、事故调查分析和处理:

1、对于轻伤,重伤事故和非人身伤亡事故,由矿长或安监站组织生产、技术、安全、工会人员为事故调查组,进行调查。

2、对于死亡、重大死亡和重大非人身伤亡事故,安监站要会同上级调查组进行调查。

3、矿调查组有权向发生事故的部门、区队了解有关情况和资料,任何部门、区队或个人不得拒绝,不得阻碍、干涉调查组的正常工作。

4、事故调查结束后,由安监站召集矿领导、调查组人员、当事人及其部门负责人召开事故分析会。

5、事故分析会议必须按照“四不放过”原则,对事故进行严肃处理,分析事故原因,落实事故责任,提出切实有效的防范措施,吸取教训,防止事故重复发生。

事故分析报告 篇4

事故分析报告范文 篇1

【摘 要】发射机故障分析团队构建和故障焦点流程识别是关键问题，基于发射机故障分析的组织结构的流程设计。在我台发射机故障分析结构形态上，仅体现了发射机故障分析流程的思想还比较抽象，发射机故障分析结构的模式可操作性不强。现发射机故障分析结构设计方面和主持技巧方面，对故障焦点分析模式上有需深入，同时在故障焦点的整改措施上也缺乏定量到人。本文针对发射机故障团队构建的问题进行以下探讨。

【关键词】组织 发射机故障 故障焦点 事故

一、领导重视常态化

广播电视是科学技术发展的产物，发射台属于科学技术密集型行业，“安全播出”是发射台工作重点，我台技术人员是应用高科技设备的主要工作人员，“高质量，不间断，既经济，有安全”的十二字方针是我台立台之本，因此，发射机故障是威胁我们工作的工作要点。由此产生的发射机故障分析会，是我们上到台领导高度重视，下到工程技术人员工作方向，因此，发射机故障分析会是了解和分析故障原因主要工作形式，是保障和开展工作的重要手段。

二、组织保障流程化

组织保障流程化，即领导高度重视，部门领导周密部署，为安全播出提供保障。每次故障分析会主管领导参加，亲临故障分析会现场，时刻关注故障分析会的每一个细节，故障焦点分析的客观性和科学性。台技术办和部门领导提前组织上报技术材料，进行故障分析会的周密部署，确保故障分析会能够开的有收获。发现故障当事人描述故障要清晰，工程技术人员故障分析有分析记录。分析出故障焦点形成后，提出整改方案量化到个人，最后上报故障分析报告及整改措施报告，形成故障分析流程化。

三、过程客观科学化

精心组织，认真谋划，确保事故分析报告会的过程客观科学化。按照事故前、事故中的处置事故经过和事故后客观数据参数进行分析，本着客观、科学、系统的分析事故，把事故焦点问题挖掘出来，以下几项是发射机事故分析的几个方面：

（一）提供发射机生产厂家、型号、使用日期以及设备运行期间的运行维护数据、使用后的检修试验报告，提供给参加故障分析会人员有可靠地故障分析依据，能够提高发射机故障分析的客观性、科学性、准确性。

（二）确定发射机故障前运行正常参数，准确分析信号显示参数，发射机联锁保护装置数据、发射机电压、电流、功率指示、发射机各个功放温度指示、整机控制板数据采样记录、发射机附件外观情况、发射机监控显示信息、发射机自动监控采集信息等内容进行分析。

（三）认真分析工程技术人员描述事故全过程。发射机故障从开始到故障发射机检修状态的发现和处理全过程，工程技术人员把事故当时状态和内容进行系统描述，时间要求精确到分，每一个环节和细节认真回忆，不能丢掉任何环节。

（四）发射机相关故障的检查和试验进行分析。依据故障发射机的基本性能和参数，根据工程技术人员描述事故的全过程，通过发射机专用测试仪器，对发射机的指标和故障相关参数进行测试，检查发射机电器元件损坏情况，对发射机的故障进行准确判断和分析，并进行参数记录和元器件检查结果记录，为事故报告和整改措施提供有力数据。

（五）系统分析数据参数，找出故障焦点。根据搜集故障发试机相关数据参数，认真分析故障发射机相关数据参数，通过发射机故障前提供参数和故障后数据参数对比，认真分析故障后监控采集数据参数及故障后相关测试数据参数，分析发射机相关故障前和故障后工作数据参数信息分析，分析工程技术人员描述故障现象的经过分析，以及参考故障发射机故障档案进行综合分析后，得出故障焦点并做好故障记录，把故障发射机记录进行档案归档，为以后发射机再发生事故提供依据。

（六）整改措施，落实到人。为了防止发射机的类似事故再次发生，采取整改措施是关键，整改措施总体要求落实到人。在整改措施落实中，要明确整改完成的时间及落实人员，要整改措施结合故障焦点问题举一反三，在岗工程人员集体学习发射机事故发生和处理经过，故障焦点和故障分析要求每一位工程人员熟悉并掌握，并按照故障分析结果，落实到每一位工程技术人员工作范围内，以防止类似发射机事故再次发生。

四、发射机事故报告规范化

发射机事故报告是发射机在运行过程中，通过发射机事故运行数据和检测分析后，得出发射机因事故运行原因暴露出来的问题的书面说明。根据发射机故障，检查和分析，把涉及到的发射机结构、运行数据、检修维护、措施落实、管理要求等方面进行说明。事故报告主要有以下几项内容：

（一）发射机事故分析会的故障焦点议题和主持人及参会人员。发射机事故分析会有主管台领导参加、机房主人主持事故报告会、事故分析会名称是故障焦点名称+故障分析会名称、故障分析会参加人员是机房业务骨干人员。

（二）发射机故障前运行参数分析。故障发射机故障前各项数据参数，包括有故障发射机生产厂家、型号、使用日期以及设备运行期间的主要运行数据。

（三）发射机事故发生前后参数对比。发射机故障前后各运行正常参数对比，对比故障前后信号系统显示参数，对比发射机故障前后供电电压、电流、功率指示、各个功放温度，对比发射机故障前后自动监控采集信息等内容。

（四）认真分析事故经过。描述发射机故障状态及发现和处理全过程，时间要求精确到分，不能丢掉任何环节。根据发射机的基本性能和参数，发射机电器元件损坏情况和搜集故障发试机相关数据参数，对发射机的故障分析过程进行综合分析并记录的经过，

（五）事故原因综合结论。把分析出故障焦点结论汇总整理，组织语言进行归纳概括，形成发射机事故结论。

五、事故分析会常态化

发射机故障分析会保持常态化，在每次发射机发生事故后，都要有事故分析会，并且按照故障分析会流程认真组织，保证每次故障分析会都使得焦点故障准确、整改落实到人的收获，最终达到条块有人负责，事故提前处理在始发阶段，使发射机没有停播事故或少发事故。

六、结束语

组织构建发射机故障团队的建设，故障分析会能够找到故障焦点，最后能够达到故障分析会良好效果。故障分析会是通过领导重视、组织保障、过程客观、材料详实、分析准确、落实到人的故障分析流程，能够解决现有的故障分析抽象，故障分析机构操纵性不强，故障分析流程模式上不能够深入挖掘故障焦点，尤其是在故障焦点的整改措施上不能够落实到人上的问题。本文为解决发射机故障分析在理论认识和实践操作提供帮助，为发射机故障分析团队建设上有一定的借鉴意义。

事故分析报告范文 篇2

一个高质量的质量事故分析报告一定要紧扣原则，既要就事论事，也要根据这件事情来定未来怎么办。

一份高质量的事故分析报告是用于惩罚责任人的实实在在的依据，而事故分析报告本身就形成了一份优质的教育群众的培训教材。

如果事故分析报告质量不高，草草了结，导致的结果往往就是是责任人即使受了惩罚也不服气，员工议论纷纷，这样的事故分析报告就是不合格的。

事故原因分析一定要精确清晰，抓问题要抓到根上，从事故表象向内部深挖，要一层一层分析直到再也分不出层为止，不能出现含糊其词的情况。

一般分为直接原因和间接原因，直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因，一般来说，直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因的原因，也就是说间接原因是围绕直接原因来展开的，直接原因和间接原因在逻辑结构上构成了一层和二层的关系，间接原因可以有很多种，内部也是分层次的，大的方面分为技术分析和管理分析。

事故分析报告范文 篇3

从主观上找原因，几乎是所有组织管理层一致的要求，有的时候甚至就是最重要的原因。

一方面来说，所有事故的产生都跟人脱离不了干系，人的问题就是管理的问题，另一方面，出了事故如果跟所有的人都没有关系，那就是不叫事故，那种叫做灾害，比如地震、海啸之类的灾害。

管理分析一般比较容易进行，因为所有的管理都是有系统有结构的，一个工作的开展，从组织策划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查都是有着比较完善的措施，从古到今，从国内到国外有无数可以使用的管理方法。

管理分析可以用到的就是类似于对标的方法，用一个理想的工作模式去对标发生事故的组织（公司），去看到底是哪里出了问题。

这里要注意的就是原因不能找的太宽泛，不能太空洞，一定要细化到点。举个例子就是，事故原因里不能写员工的意识不强，意识这个东西不能量化，什么是强，什么是不强，没办法衡量，这个原因就算是写上了也落不到实处，到后期检查整改进度的时候也拿不出整改结果。

总之，事故原因分析一定要由面到点，从事故表象的面逐步去找到引起事故发生的具体的点，这有点像医学治疗中的靶向治疗，一定要精准定位，从表面一路深挖到具体的点。

事故原因分析是整个事故处理的排头兵，是为后续的安全整改、惩罚责任人和教育群众做基础的，有一个因必须在后续的工作中对应一个果。

事故分析报告范文 篇4

摘要：2012年8月4日下午2时45分许，受台风“达维”影响，天下大暴雨，位于沈阳市浑南开发区桃仙镇，中铁三局三标沥青拌合站院内，司炉工朱某发现正操作的一台起露天安装的有机热载体锅炉炉膛2次向外窜火后，炉膛燃起大火，大火烧红锅炉后侧的大储油罐外皮。报警后，院内人员组织进行自救，尽全力未能将火扑灭的情况下，用铲车将锅炉放倒后，并用推土机推工地上的沙石将卧在地面的锅炉填埋后将火扑灭。经锅炉检验机构鉴定：“锅炉炉膛内辐射受热面盘管严重过热，氧化铁皮约5mm厚，盘管从锅炉底部往上数第18、第19环，燃烧穿孔，锅炉本体报废”。

关键词：暴雨 流动停滞 燃烧穿孔 锅炉本体报废

1、事故现场勘查情况

锅炉安装在筑路工地，露天安装，无防雨措施，事故锅炉已被移出锅炉事故现场约30米远卧倒存放，炉膛内辐射受热面盘管严重过热，氧化铁皮约5mm厚，盘管从锅炉底部往上数第18、第19根两处破口（见照片1），锅炉本体报废。两台流量100m3/h的循环泵，其中一台循环泵的电机已拆除（见照片2），锅炉管路系统过滤器解体检验内部清洁，未发现任何异物，锅炉的低位储油槽安装在与锅炉同地面的水平线线上，锅炉旁有为生产加热的沥青储罐，且相距均不足3米锅炉着火时将沥青储油罐局部被火烧变色（见照片3）。

（照片1） （照片2） （照片3）

2、事故锅炉相关信息

在现场调查事故时得到以下该台锅炉的相关信息：锅炉型号：YGL-1200F；生产日期：2012年5月11日；产品编号：12-0394；有机热载体型号：YD-340，导热油；出口温度：340℃；工作压力：；循环流量：100m3/h；燃料种类：废木料；空气温度：常温；燃料耗量：66281 kg/n；集箱：G168×7；辐射受热面盘管：φ45×，20#；对流受热面盘管：φ57×3，20#；。该台锅炉安装是在制造单位指导下于使用单位自行安装，锅炉安装在筑路工地，露天安装，无防雨措施，未办理锅炉安装“告知”、未做液压试验，未做安装监督检验、未办理锅炉相关登记使用证、于2012年06月25日投入运行。该锅炉有司炉工3人，只有一人持有司炉工操作证。锅炉投入运行至锅炉事故着火前使用二类烟煤燃料，曾有2次因停电而停炉。

3、事故锅炉燃烧可能性分析

锅炉在正常运行时导热油流动停滞或流动极为缓慢，此时若继续加热势必会造成锅炉辐射受热面过热直至烧出破口，炉内导热油外溢引发大火，至其辐射受热面破口以上锅炉盘管过热氧化烧损。

导热油循环流动停滞的原因：锅炉为露天安装，整个锅炉无防雨措施，循环泵暴露，在台风“达维”引发的大暴雨中，如电机无防雨可能会产生雨水短路，电机突然停止转动，造成导热油停滞，可锅炉炉膛仍在燃烧，使炉盘管壁超过油膜温度引起导热油裂解，聚合结焦，使管壁过热烧坏，烧穿炉管引起火灾。

导热油流动极为缓慢的原因，有机热载体导热油水分过大，在有机热载体水分过大时，若在循环泵处产生水蒸汽使循环泵空转，造成导热油流动极为缓慢，使导热油不能维持理想的湍流状态，边界层增厚，热阻增大使炉盘管壁超过油膜温度引起导热油裂解，聚合结焦，使管壁过热烧坏，烧穿炉管引起火灾。水分过大的主要原因是：锅炉曾2次停电时采取冷油置换方法降低盘管壁温，在锅炉重新启动时未按新油脱水处理，导热油中水分汽化所致。

司炉工有两个无证，锅炉房未制定循环泵突然停止转动时的操作方法和程序，使其不能保证安全运行及科学操作，特别在2次停电时若操作不当冷油置换过慢，易使盘管过热。

4、结论

由于遇台风“达维”较大的大雨或暴雨自然灾害，在火灾扑救及灾后恢复生产需要锅炉事故现场已破坏，只能根据现场残存的一些情况推论：锅炉在正常运行时导热油流动停滞或流动极为缓慢，此时若继续加热势必会造成锅炉辐射受热面过热直至烧出破口，炉内导热油外溢引发大火，使破口以上锅炉盘管过热氧化烧损、致使锅炉报废。

事故分析报告范文 篇5

(一)事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。^在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

(二)事故性质调查报告。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

^及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)^的问题。

^执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，^于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

事故分析报告范文 篇6

市^：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二o_年_月_日

以上调研报告希望大家喜欢。

事故分析报告范文 篇7

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日大于1

日，低于105日的失能工伤事故

重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

消防与安全(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

工伤事故报告

发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属K2部门，涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

事发K2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属K1/R1部门，所属部门工会，分工会，MSF，MP或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司MSF。

事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地^门和人民检察院。

事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

MSF收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

工伤事故现场处理

工伤事故事发K2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

工伤事故发生后，事发K2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

工伤事故调查小组组成：

未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头，组织K2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

轻伤事故由事发K1/R1部门牵头，组织事发K2部门，事发K1/R1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发K1/R1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

事故分析报告范文 篇8

摘要:为了提高供电的可靠性和供电质量,合理地分配负荷,减少系统备用容量,达到经济运行的目的,发电厂的同步发电机和电力系统内各发电厂应按照一定的条件并列在一起运行,而实现并列运行的操作称为并列操作或同期操作。在进行发电机组的准同期并列时,准同期并列是手动操作,操作是否顺利与运行人员的经验有很大的关系,若同期并列操作不当,将可能引起非同期并列的严重后果。则通过某电厂一起因人员误操作造成非同期合闸事故来进行阐述同期原理,重点对非同期合闸所产生的严重后果进行分析并提出防范措施。

关键词:发电厂;非同期;防范措施

中图分类号:TB

文献标识码:A

1 事故经过

11月9日1号机组准备起机。

06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压,合上MK开关,合上DL3、DL4开关,定子电压,转子电流700A,220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

事故分析报告 篇5

我们常说“人多是非就多”，现在是车多车祸就多，究其原因，还是因为很多人不遵守交通规则，总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候，为了弄清楚车祸的前因后果，我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告，供大家学习，希望对大家能有所启发！

20xx年8月29日，对xxx与xxx摩托车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：

一、事故概况

1、事故发生地点：生产6厂铲叉车班前十字路口。

2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

4、事故双方；xxx，男，1983年出生，上溪发宁人，职工；xxx，男，送水员，外公司员工。

二、事故发生经过简述

据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员xxx（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产管理员xxx上班经过看见到xxx坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人xxx收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心xxx经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日，根据双方当事人描述：

xxx口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由xxx送去医院。

xxx笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：

1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。

2、对两辆车辆伤损做出描述：

xxx车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。

xxx为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日，xxx与xxx摩托车相撞事故经过。

事故分析报告 篇6

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情景需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力进取协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，供给有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的提议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故分析报告 篇7

检测事故分析报告制度

一、凡属下列情况之一者均视为检测事故：

1、样品丢失损坏或因保管不当，样品性能丧失下降;

2、加工试样时，弄错规格以至无法弥补;

3、未事先协商，不按标准方法或不采用标准样品进行检测;

4、检测时未及时读数、未填写原始记录或漏检项目而写不出检验结果;

5、由于人员、仪器设备、环境条件不符合检测工作要求，使检测结果达不到要求的精度;

6、已发出的检测报告，其检测数据计算错误或结论不正确;

7、检测报告、原始记录丢失，检测资料失密;

8、检测过程中发生人身伤亡事故或仪器设备损坏。

二、凡违反上述规定均为责任事故，按经济损失的大小、人身伤亡情况分成小事故、大事故和重大事故。

三、一旦发生事故，应立即报告实验室负责人，并在统一格式的事故登记表登记。事故发生后，应立即采取措施，防止事态扩大，并保护现场，通知有关人员处理事故。

四、对事故应及时进行调查，查清事实，由负责人主持召开有关人员参加的会议，分析事故原因及性质，对事故责任者给予批评教育或处理，并总结教训，杜绝此类事故重复发生;同时应迅速采取纠正措施，保证检测质量，减少不必要的损失。

五、重大事故发生后，实验室应及时向上级递交事故专题报告;并积极配合上级部门的进一步调查处理。

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事故分析报告 篇8

惨痛的教训生命的警示参加《2012中国登山户外运动事故报告》分析会有感时间：2013年3月31日地点：驴友之家主讲人：

长跑高朗阿哲参**众：户外爱好者各户外群管理、领队作为一名较早喜欢并一度深入参与其中的户外运动爱好者，参加这样的分析会，心情非常不同于以往。早在前几天得知高朗、阿哲两位去深圳参加《2013年山难与救援研讨会》，心里就在想，等他们回来一定会有这样的一次聚会。

事故这类事情，要说分享，实在是有点于心不忍。就好像是用血的教训给我们敲响了警钟。　　　　那天，我得知，2012年因为事故，在高山以及户外运动中死亡45人，其中高山探险范围死亡4人，户外运动事故死亡41人。

平均每八天就死去一位。数据没有显示受伤或因此致残的人数。我认为这不是少数。何等可怕的事实。

我们常把安全说在嘴上，提醒自己和别人，可是从没有这么直接的面对过这组数字所带给内心的敲击，危险无处不在，死亡就在身边，这数字中间，就包括自己非常熟悉的一个曾经充满活力的生命，低头祭奠！从2007年开始，我亲身经历了无数次的活动，展开、组织、实施，然后总结。也参与过数次别的队伍的活动。

获得快乐无数、拍下**无数、结交朋友无数、总结经验无数......现在看来，所缺少的，最重要的是针对每次活动所进行的经验和教训的总结，却是少之又少。经过这三天脑子放电影一样的回忆，再次回想曾经走过的每一步，组织过的每一次活动，记忆深刻的几次，在此拿出来呈现给大家，望引以为戒，防患于未然：

场景一：一早在新华广场集合，出发去背锅沟，包车大巴，人数不下四十，不利因素：中雨，已经在下，并且预报全天都是。

但大家都很热情。提前报名的人都没有因为下雨而缺席。当他们被感动时，他们的热情自然就来了。整个过程不说，最终完成了活动。就这次活动，我曾经无数次在脑子里产生后怕的念头。

在接近休息折返点瀑布附近，需要从左边爬山上山梁之后才能到达，整个湿滑，极有可能出现滑坠事故；返回时，有一段牧人路，宽度不超过30厘米。右边是一个100米深的陡峭悬崖，也可能造成滑倒事故；在整个过程中，道路湿滑，可能发生扭伤和摔倒；山谷中水量剧增，过程中曾出现一位驴友掉水里被冲出十几米远幸好几位男士给捞出来了，等等，现在想来，没有发生危险，实在是万幸。当然也与队伍中不少较有经验、能力较强的伙伴、领队、收队共同的努力保障了整个队伍的安全，长跑也参加了那次的活动。现在，我想还有另一种情况。处理方法是：

当机立断，活动取消或者改为其他！　　　　场景二：红召岩降。

那是别的朋友组织并负责整个过程的装备、技术及安全保障的，那个时候，我还没有参加过中登协的培训，对于岩降这个活动，也是新鲜参与。活动比较欢乐。但是在一年之后，当自己也参加过培训之后，回想那次岩降活动，整个的倒吸一口凉气，又是一阵后怕。

那保护站，就是一圈绳子绕在一块石头上，整个过程极不规范，包括对于每个参与者所要进行的关键注意事项的提示都没有。衰神就在上空盯着，还好幸运之神眷顾，没有给他得逞！　　　　场景三：

骑行川藏线过程中，亲历的塌方、落石、摔车等原因致死好几人。并亲身经历崩溃、失温前兆、高原反应浮肿等等，深切体验了死亡就在一念之间这句话的真实性，任何处理不当就会造成无法挽回的后果！　　　　场景四：

井儿梁、露营。半夜，暴雨倾盆，雷声隆隆。大多数成员没有在雷雨天气露营的经验。在那高高的山梁上，眼看着一条条闪电噼里啪啦的敲击在不远处的地面，几乎吓死了。

我不停的在一个个帐篷外喊里边得人，关掉手机对讲机、不要接打**，好在营地选择没有问题，不属于山洪倾泻的位置。第二天，我安全出山，得到了无数**的同情，深感内疚。于是决了个定：

再组织露营，一定先查看天气形式，太要命了，不堪回首！　　　　2007年到2010年，行者群活动，获得非常多的户外圈朋友的大力支持和积极响应，活动频繁、参与者众多，所幸的是，没有发生过任何一次伤害性事故，这一点实属万幸。但随着经验的积累和参与的深入，我越来越胆小。人们常说：

不怕一万就怕万一，这个万一一旦出现，那就是我们任何人都不能承受的。三年来，热衷于户外运动的人几何数激增，年龄结构多样，组织形式多样，我们可喜的看到越来越多的人在追求积极健康的生活方式，在身体力行环保绿色的生活方式，各种户外群、俱乐部，都在组织着自己的活动，形势一片大好。但是这中间潜藏的危险性也随着这个情形大大增加。

根据2012年户外事故分析数据，山地户外运动死亡人数远高于山地探险。由此可见，参与户外运动还需要专业的操作技能、丰富的知识和经验、高度的责任心以及周密的规划和组织。危险的发生往往是在某个时刻或某个疏忽。

就在组织者和领队的一次处理不当、一点考虑不周中，酿成大祸。　　　　我们的周边户外环境多样，每周光我们知道的就不下200人在山梁、沟谷、沙地里边行走，还有攀岩的、攀冰的、骑车的、自驾的、滑翔伞的......一片繁荣景象的背后，有多少人捏一把汗？

有多少爹妈提心吊胆？有多少组织者和领导者接受过正式的团队组织、现场操作和专业技能培训？有几个人能够在活动过后不光分享感受传递**而是回想一下过程中出现的问题并总结出教训还会分享给所有人？

有多少人因为在追求强度、高度、速度、人数的多少、活动的频率、成员上千、众星捧月的沾沾自喜中，脑子里紧绷绷的惦记着安全？侥幸心理、争强好胜、面子、不服不忿......不是我说啊，至现在还很牢固的侵占着很多人大脑中本该有的责任心、专业素质、周密谨慎的位置。

言谈中口口声声我是玩儿户外的，那种自豪感不言而喻，时下很流行的就是冲锋衣登山鞋不修边幅一副沧桑的孤独样，真的玩儿明白了吗？被户外玩儿了的不在少数！　　　　五月一日起实施的《国家体育总局第17号令》，也不难看出，对于越来越高的登山户外运动事故发生率的一个政策性措施，效果如何不去分析，只是从中能够感觉到越来越严峻的事实摆在了面前。

各地相继而起的救援队，之所以能够日益明显地摆在面儿上大做文章，组织形式越来越科学严谨、社会意义越来越大、救援任务越来越多，这是一件好事儿，是一个非常有利的保障。

事故分析报告 篇9

安全事故分析报告（一）

一、事故经过

20**年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

二、事故原因分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元；

2、成品作业负连带管理责任考核50元

设备管理室

安全事故分析报告（二）

一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、()管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

20xx年x月x日

安全事故分析报告（三）

一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现场指挥）、马振海、王海林（现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现场检修辅助人员）。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林（站在王见的右手边）在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的.吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告 篇10

合力调处化纠纷 创先争优促和谐

悲秋落叶，深秋已至。当人们都在为即将入冬忙碌的时候，界首市某医院门前却哭闹声一片，人头攒动，灵棚、花圈挡道，场面十分混乱，氛围尤为紧张。得知此事后，东城司法所工作人员立即放下手头繁忙的工作，在第一时间赶到现场，稳住紧张的局面，安抚当事人的情绪，及时介入了解情况。

通过深入细致地调查，得知家住界首市泉阳镇的杨某之妻

王某，一周前在该医院分娩生下一男婴。亲朋好友及近邻前来祝贺，与此同时，不幸的事情也发生了，王某产后却出现全身抽搐等病症，生命危在旦夕。后经该医院全力抢救，王某病情一直未能好转。为更好地对王某进行救助，王某家人在征得医院同意后，将王某转向另一家医院，但不幸地事情又再次降临在这家人的身上，王某在转院途中突然死亡。王某家人及其亲友悲痛欲绝，无法接受这突如其来的噩耗。更让王某家人难以释怀的是王某正值青年时去世，还留下一个嗷嗷待哺的婴儿。因此，便发生了文章开头的一幕，逝者家属采取非常方式向该医院对去世的王某讨要一个合理的说法，并索赔30余万元补偿。

情况调查清楚后，东城司法所及时向东城街道党(工)委做了详细汇报。东城街道随即启动突发事件应急预案，迅速召开由有关部门组成的突发事件应急领导小组会议，紧急进行磋商，并审慎制定了针对此事件的医患纠纷处臵方案，并及时向市有关领导汇报。与此同时，为更好地开展下一步工作，安抚王某家人的情绪，街道办及时与死者娘家和夫家人所在地镇政府联系、沟通，请求协助做好其家人思想工作。经过街道办、镇政府耐心细致地与王某家人沟通后，深入了解其家庭情况，并做好医院情况的解释工作，讲解人民调解的相关政策，逐步缓解了医患双方的对立情绪。东城司法所工作人员通过摆事实、释法律，从“情、理、法”多角度多次与该医院沟通，认真交换意见。最终，在东城司法所的努力下，双方同意通过调解解决该起纠纷。调解中，院方自愿一次性补偿王某某家属人民币15万元。王某家人同样也认识到在公众场合下采取的非常方式有失合理性，主动提出撤除灵棚、花圈，不再影响医院正常开展工作，还社会正常秩序。通过多方努力，在东城司法所的主持下，经过多次调解，协议终于达成。最后，该起因孕妇分娩后突发死亡而引起的医患纠纷得到了及时的化解。人民调解为民人，在该起事件中得到了完美的阐释。

点评：随着经济的发展，社会的进步，一些社会矛盾不断显现，人民调解化解矛盾的快速、简便优势和特点也显得更加重要。多部门的联合行动，既能够发挥各自的职能优势，又弥补了各自的职能劣势。这次医患纠纷事件的解决能够划上圆满的句号，与领导的重视以及对事件发展的正确判断和快速反应有密切联系;与各部门思想统一、默契配合有密切联系，与以坚持稳定和坚持人民利益为重的宗旨意识有密切联系。医院方能够排除干扰，继续正常地开展工作;患者方能够得到经济补偿，告慰亲人在天之灵。更重要的是医患双方能够在短时间内解决纠纷，摆脱了诉讼的负累和情感上的折磨。既维护了医患双方的权利，又避免了司法资源的浪费，真正做到利为民所谋，情为民所系。