制作调解协议申请书

【#实用文# #制作调解协议申请书简短十二篇#】在当今不断发展的世界，申请书起到的作用越来越大，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编为大家收集的调解申请书，欢迎阅读与收藏。

制作调解协议申请书 篇1

申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的'院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

制作调解协议申请书 篇2

甲方：________________

乙方：________________

丙方(调解方或见证方)：交警大队或(__________人民调解委员会)

_____年_____月_____日_____时_____分，甲方驾驶__________车由__________行至__________县公路__________处时，与横过公路的行人相撞，造成__________的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方__________元医疗费。

经县公安交通警察大队__________号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警_____的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金__________元人民币，包括先前已经支付的__________元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__________元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额__________元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__________元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________

制作调解协议申请书 篇3

XX县公安局交警大队：

当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX， 联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：李XX

制作调解协议申请书 篇4

赵xx，男，21岁，农xx乡李梅行政村。

赵cx，男，32岁，农xx乡李梅行政村。

宅基地纠纷：

赵zx与赵cx是兄弟关系，因宅基地发生纠纷。经xx司法所调解处理意见如下：

1、刘xx以后生活费用都有赵zx承担。

2、赵cx随心意。

3、赵zx宅基地两间房子分给赵cx，赵cx必须在xx年以前扒掉。

4、赵cx宅基地上树归赵cx。

5、赵zx宅基地上树归赵zx。

6、三颗大杨树归刘xx所有。

7、以后母亲不在，地没人一半。

8、如果一方违约拿违约金3——xx元。

双方签字人：赵zx，赵cx

制作调解协议申请书 篇5

_______________农仲案[_______________]第_______________号

申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

被申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)

__________________。

本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议：_________________

__________________。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。

申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

首席仲裁员_______________

仲裁员_______________

仲裁员_______________

(农村土地承包仲裁委员会盖章)

______年______月______日

制作调解协议申请书 篇6

申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址

被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷

简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：

xx年xx月xx日

制作调解协议申请书 篇7

申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

被申请人：XX市XX建筑总公司。

法定代表人：XX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

被申请人：

________年____月____日________年____月____日

制作调解协议申请书 篇8

甲方：______ 法定监护人：______

乙方：______ 法定监护人：______

经双方协商一致，现 （甲方）与 （乙方）就 年 月 日在学校发生的`学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 元，此赔偿款直接由公司从甲方监护人工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：________（签字） 乙方：________（签字） 见证人：________

____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

制作调解协议申请书 篇9

申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。

被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。

申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。

请求事项：

一、依法撤销内乡县人民法院（20xx）内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院（20xx）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。

二、驳回被申请人原诉讼请求。

三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

事实和理由：

一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。

请注意原一、二审判决所认定的以下事件：

（一）XX年3月11日

刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（250000元）。刘xx，XX年3月11日。”

（二）XX年7月至9月

原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；

（三）XX年9月12日

原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元？刘xx，XX年9月12日。”

（四）XX年11月份

原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款，而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下，仍然向刘xx支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！

这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。

二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

事实上，申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼25万元，正是被申请人的合伙出资款。关于该事实，申请人在（20xx）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

同时，被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。

唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。

制作调解协议申请书 篇10

人民调解申请书

当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78

职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33

职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看

2、3、 4、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

月 日

人民调解受理登记表

日，人民调解委员会依当事人申请（人

民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。

纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的.世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人（签名）

登记人（签名） 王文灿

月 日 备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间 20xx年5月25日

地 点 利民乡残联

参加人 马新洪、王文灿

被调查人 师朝如

记录： 调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间 20xx年5月25日

地 点 利民乡残联

当事人 师朝如、师玉苑

参加人 马新洪、王文灿

制作调解协议申请书 篇11

甲方：xx建筑劳务有限公司

乙方：xxx

丙方：xxx年月日，甲方派遣xxx(系班组员工)到xxxxxxxxxxxx工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号:。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。 八、双方无其他任何争议。丙方xxx(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：

附：xxx身份证复印件

制作调解协议申请书 篇12

被申请人：

住址：

法定代表人：

调解请求：

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元

事实与理由：

申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。

生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的.规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

xxx调解委员会

申请人：

年 月 日