院感自查报告

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院感自查报告 篇1

乡镇卫生院自查报告

卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善。下文是乡镇卫生院自查报告，欢迎阅读!

乡镇卫生院自查报告一

基础管理

自从确定我院为定点医院后，医院成立了以朱永院长为组长，张传盈副院长为副组长，各科室主任为组员的医疗保险管理领导小组。完善了各项管理制度。组织全院医务人员认真学习医保政策并且组织了考核工作。将考核成绩与个人利益分配挂钩。

二、医疗文书

对于医保病人，我们象对待其他病人一样，客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。严格按照规定用药，对于带药严格限量，杜绝应用医保处方开自费药物。严格按照规定进行检查，使得大型医疗设备检查项目阳性率达到70%以上。坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

三、规章制度

我院完善一系列规章制度，对于医保病人要求出示医保证及身份证，认真查对，严防冒名顶替。严格按照标准收治住院病人。对于需要转诊的病人，有科室主任出具转诊证明，然后由分管院长签字后方可转诊。在治疗过程中，严格执行首诊负责制和医师查房制。手术病人严格手术审批制度，充分体现病人/家属的知情权，最大限度的保证医疗安全。

四、基本医疗药品目录

对于就诊或住院病人的检查、治疗，严格按照《药品目录》规定执行。在诊断明确、治疗充分的前提下，尽力应用小型(规定之内)的检查，尽力应用甲类药物。药库药品备货达到目录规定的90%以上。

乡镇卫生院自查报告二

我县自20xx年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13个乡镇卫生院全面实施。按上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展情况自查汇报如下：

一、工作成绩

1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。

2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。

3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。

4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。

5、积极开展农村卫生机构对口支援工作，安排了5家县级医疗卫生机构对口支援13所乡镇卫生院，安排13所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248所村卫生室的包片责任制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用。通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任和权力，提高了各级基层医疗卫生机构的管理及服务能力，从而使受援的乡镇卫生院及村卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显变化。

6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各专干的聘用及考核管理办法，所有专干的聘用必须由卫生院申报，卫生局审批后录用，未经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺利进行。

7、制定下发了《华县乡镇卫生院院长规范十条》，加强了卫生院院长的管理工作。明确要求卫生院院长要按照国家的有关法律、法规开展各项工作，服从卫生局管理，确保政令畅通，按照《华县乡镇卫生院院长规范十条》要求严以律己，按期完成各项工作任务。

二、存在问题

1、由于历史原因，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应有作用。解决办法：正在通过临时借调、委托培训等方式予以解决。

2、医疗设备资源分布不平衡。解决办法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院所有损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、维修、保养、调试后，重新调配使用。以提高设备使用率，方便群众就医。

3、将村卫生室规范化建设、乡镇卫生院规范化管理及乡村卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

为稳步推行国家基本药物制度，切实解决群众“看病难、看病贵”，贯彻落实好党和国家的惠民政策，我们强化措施、狠抓落实、扎实推进“药品三统一工作”。现将我辖区药品“三统一”工作自查情况汇报如下：

一、我院成立了“三统一“工作领导小组，由院长任组长。制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。

二、我院从2012年10月至今一直由“三统一”企业配送，基本药物使用率100%。

三、我辖区标准化村卫室15家，已全部与“三统一”签订合同，药品由“三统一”采购。

四、我们已对我院全体职工进行《基本药物临床指南》培训，目前临床医生能做到合理安全使用基本药物。

“三统一”配送过程种存在的主要问题：

1.配送企业药品品种不太全面，个别必须药品不能满足医院及村卫生室临床用药。如急救药品。

2.药品配送过程中送货不及时。

3、部分药品价格偏贵。

在今后的工作中我们下决心实施好国家基本药物制度改革，加大宣传监管工作力度，健全药品“三统一”工作长效监管机制，确保药品“三统一”工作顺利推进

院感自查报告 篇2

2.无菌技术试题 [A 型题]

1、取用无菌溶液时，应首先核对：

A、瓶签 B、瓶身有无裂缝 C、瓶盖有无松动 D、溶液有无沉淀 E、溶液有无浑浊 [答案]A

2、外用溶液开启后，其使用的时间不能超过：

A、4 小时 B、12 小时 C、24 小时 D、8 小时 E、48 小时 [答案]C

3、无菌容器打开后，应记录开启的日期、时间，其有效时间不超过：

A、4 小时 B、12 小时 C、24 小时 D、8 小时 E、48 小时 [答案]C

4、铺无菌盘时，其无菌盘的有效期为：

A、4 小时 B、12 小时 C、24 小时 D、8 小时 E、48 小时 [答案]A

5、下列哪项戴、脱无菌手套的操作是错误的：

A、戴手套前先将手洗净擦干 B、核对手套袋外标明的手套号码，无菌日期 C、取出滑石粉，用后放回袋内 D、戴好手套后，两手置腰部水平以上 E、脱手套时，将手套口翻转脱下 [答案]C

6、清除物品上除芽孢以外的所有致病微生物的方法称为：

A、灭菌 B、无菌 C、消毒 D、清洁 E、抑菌 [答案]C

7、下述哪项符合无菌技术操作原则：

A、无菌操作前30 分钟清扫地面 B、无菌包潮湿待干后使用 C、取出的无菌物品未用立即放回原处 D、治疗室每周用紫外线照射一次 E、操作时手臂保持在腰部水平以上 [答案]E

8、在无菌技术操作原则中，预防交叉感染的关键措施是：

A、操作区域要清洁、宽敞 B、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳 C、一份无菌物品只能供一个病人使用 D、无菌物品与非无菌物品分别放置 E、无菌物品疑有污染不可再用 [答案]C

9、下列哪项违背了无菌技术操作原则：

A、打开无菌容器盖时，盖的内面向上放置 B、手持无菌容器时，应托住边缘部分 C、倒取无菌溶液时，手不可触及瓶塞的内面 D、戴手套的手不可触及另一手套的内面 E、揭开无菌盘时，双手捏住盖巾外面双角 [答案]B

10、下列哪项不符合无菌物品的管理原则：

A、无菌物品与非无菌物品分别放置 B、无菌包上必须注明灭菌日期 C、已打开过的无菌包48 小时后必须重新灭菌 D、取出的无菌敷料不得放回原容器内 E、无菌包的有效期为7 天 [答案]C

11、无菌盘于2Pm铺好后，在下列什么时间前可使用：

A、6Pm B、7 Pm C、8 Pm D、11 Pm E、次日2Pm [答案]A 12卵圆钳浸泡于无菌容器中，消毒液面高度应：

A、钳长的1/2 处 B、轴节下2cm C、轴节处 D、轴节上2-3cm E、轴节上5cm [答案]D

13、取用无菌溶液时下列哪项作法不符合无菌原则：

A、打开瓶盖，常规消毒瓶塞 B、双手将橡皮胶塞边缘向上翻起 C、手握瓶直接倒液入无菌容器中 D、倒液后即消毒瓶塞盖回 E、剩余溶液在24 小时内可用 [答案]C

14、长28cm的持物镊，浸泡消毒时，容器内消毒液面的高度应为：

A、10cm B、12cm C、14cm D、18cm E、20cm [答案]C

15、铺无菌盘时，除哪项外都是正确的：

A、用无菌持物钳夹取治疗巾 B、注意使用治疗巾边缘对齐 C、治疗巾开口部分及两侧反折 D、有效期不超过6 小时 E、避免潮湿和暴露过久 [答案]D

16、无菌包内物品未用完，下列哪项处理是错误的：

A、按原痕回包扎好，带端不打结 B、注明开包日期、时间 C、包内物品被污染或无菌包被浸湿，须重新灭菌 D、24 小时后失效 E、4 小时后失效 [答案]E

17、使用无菌持物钳，下列哪项是错误的：

A、应浸泡在盛有消毒液的大口容器内 B、液面浸没轴节以上2-3cm C、每个容器只能放一把持物钳 D、取钳时应将钳端闭合 E、可用于取消毒的油纱布 [答案]E

18、无菌贮槽一经打开其有效使用时间为：

A、2 小时 B、4 小时 C、12 小时 D、24 小时 E、7 天内 [答案]D

19、经高压灭菌的纸塑包装物品，其有效期为：

A、1 年 B、2 年 C、3 年 D、半年 E、1 年 [答案]D 20、病区盛放消毒溶液的容器每周更换消毒灭菌：

A、1 次 B、2 次 C、3 次 D、4 次 E、5 次 [答案]B

21、小剂量、单包装的皮肤消毒液，开启后其有效期为：

A、三天 B、每天 C、一周 D、两周 E、两天 [答案]C

22、佩戴口罩时要让口罩紧贴面部，完全覆盖：

A、口腔和鼻子 B、口腔和下巴 C、口鼻和下巴 D、口腔 E、鼻子 [答案]C

23、药物过敏试验或特殊护理技术操作前应备齐：

A、所需用品和必要的急救药品、物品和器材 B、常用药品，以便抢救时用 C、常用物品，以便抢救时取用方便 D、所有过敏试验或特殊护理技术操作前都应备齐防护用具 E、给患者床边备好便器 [答案]A

24、实施护理技术操作后：

A、向患者/家属交代必要的注意事项 B、告诉患者或家属操作步骤 C、治疗环境应清洁，整齐 D、向患者或家属解释操作目的 E、向患者解释操作中的不适 [答案]A

25、干式无菌持物筒开启后其有效时间为：

A、8h B、6h C、4h D、2h E、1h [答案]C [X 型题]

1、无菌持物钳的使用原则下列哪些是正确的：

A 用来夹取灭菌物品 B 到远处取物时应连同容器一起搬移到物品旁使用 C 无菌持物钳及浸泡容器应隔日消毒一次，保持其无菌 D 取放无菌持物钳时，钳端可触及容器口边缘 E 使用时保持钳端向下，不可平持和倒转 [答案]ABE

2、布置无菌区域时要保持操作区：

A.清洁 B.宽敞 C.消毒 D.明亮 E.一般处理 [答案]ABD

3、无菌物品的使用和保管，正确的是：

A.不可暴露在空气中应存在于无菌容器内 B.取出后未污染可立即放回 C.取用时必须使用无菌钳 D.应放在干燥固定地方 E.怀疑已被污染不能使用 [答案]ACDE

4、执行无菌技术操作时，应遵循的原则是：

A.洗手、衣帽整洁、戴口罩 B.必须用无菌持物钳取无菌物品 C.从无菌容器内取出的无菌物品未用完立即放回 D.无菌包开包后，有效期为24 小时 E.无菌盘有效期为4 小时 [答案]ABDE

5、进行无菌操作时，无菌手套不慎被刺破或污染应：

A.立即消毒破口 B.立即更换 C.再加戴一副无菌手套 D.小心操作，不让破口碰及无菌物品 E.立即停止操作 [答案]BC

6、常用的持物钳有：

A.卵圆钳 B.三叉钳 C.长镊子 D.短镊子 E.大弯钳 [答案]ABCD

7、进入暴发型流感等呼吸道隔离病房时，医护人员戴口罩要注意：

A.佩戴两个外科医用口罩 B.佩戴纱布口罩 C.口罩持续使用6-8 小时 D.口罩须紧贴面部并完全覆盖口鼻、下巴 E.有金属片的一边向下 [答案]ACD

8、脱手套时正确的是： A.不管有无污染，直接脱下 B.自手套口翻转脱下 C.先将手指部分拉下 D.将脱下的手套放在黑色垃圾袋内 E.已脱手套的手不能直接接触另一手套的外面 [答案]BE

9、老师今天指导小陈学习如何配制消毒液，在配制消毒液前，她应评估准备待消毒物品的： A.名称 B.材料 C.构造 D.性能 E.使用要求 [答案]BCDE

10、老师今天指导小陈学习如何配制消毒液，在配制消毒液前，小陈应做的防护工作：

A.洗手 B.戴口罩 C.戴手套 D.戴防水围裙 E.戴护目镜 [答案]ABCDE

11、老师今天指导小陈学习如何配制消毒液，在配制消毒液前，配好的消毒液应做好标签并标明：

A.消毒液的名称 B.有效浓度 C.配制时间 D.有效期 E.盛放的器械名称 [答案]ABCDE

12、老师今天指导小陈学习如何配制消毒液，在配制消毒液前，小陈在测定消毒液的有效浓度时，你认为 哪些做得不对：

A.用搅拌棒将消毒液充分混匀 B.手持浓度监测试纸，一端放在消毒液上，浸泡5s 后取出 C.静置1s 后与试纸包装上的比色板对照 D.记录所监测的消毒液浓度 E.消毒液每日检测有效浓度 [答案]BC

13、以下关于戴脱无菌手套的方法，正确的是：

A.严格遵循无菌操作原则 B.注意修剪指甲以防刺破手套， C.戴手套后双手应始终保持在腰部以上平视线范围内的水平 D.如手套有破洞或可疑污染应立即更换 E.脱手套时应翻转脱下，避免强拉 [答案]ABCDE

14、口罩的使用原则包括：

A.佩戴口罩前、脱口罩前后必须洗手 B.根据不同的医疗活动及对象选择合适的口罩 C.掌握正确的佩戴方法 D.戴好口罩后应检查口罩的密合性 E.戴口罩后和脱口罩时，保持口罩的清洁干燥，避免触摸口罩的外面 [答案]ABCDE

15、铺无菌盘时，应注意：

A.严格遵循无菌操作原则 B.铺无菌盘区域须清洁干燥 C.不可跨越无菌区 D.铺好的无菌盘尽早使用，有效期不超过4 小时 E.无菌巾避免潮湿、污染 [答案]ABCDE

16、患者使用后的棉被可以采取以下哪些方法进行消毒：

A.暴晒 B.紫外线照射 C.臭氧 D.高压灭菌 E.使用床单位消毒器 [答案]ABCDE 17．灭菌技术适用于：

A．需穿过皮肤黏膜进入无菌组织和器官内部的物品和器材的处理 B．与破损的皮肤、黏膜、组织密切接触的物品和器材的处理 C．受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌污染物品的处理 D．经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染物品的处理 E．SARS 病毒、H5NI 禽流感病毒污染的物品的处理 [答案]ABCDE 18．执行无菌技术操作前，操作者应：

A．戴好帽子、口罩 B．实施规范的洗手或手消毒 C．必要时穿无菌衣 D．戴无菌手套 E．穿无菌衣，戴好眼罩 [答案]ABCD 19．实施护理技术操作前应：

A．遵守查对制度 B．核对患者身份 C．核对患者ID 号／住院号 D．评估患者病情 E．评估患者精神及心理状况 [答案]ABCDE 20．实施护理技术操作前，向患者或家属解释的内容有：

A．操作目的、程序 B．操作中可能出现的不适反应 C．操作中配合的方法 D．操作中或操作后可能出现的并发症及风险因素 E．操作的注意事项 [答案]ABCD 21．进行无菌技术操作时，其环境应：

A．清洁、宽敞 B．空气新鲜 C．物体表面、医务人员手卫生达到有关管理规定的指标要求 D．操作前30min 停止清扫 E．操作前20min 停止清扫 [答案]ABCD 22．关于无菌物品的放置，其要求是：

A．无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志 B．无菌物品和一次性无菌物品，要设立专柜分开放置 C．无菌物品应按有效期顺序排放使用 D．无菌物品由专人负责，定期检查 E．接触无菌包前必须洗手或手消毒 [答案]ABCDE 23．使用无菌物品前必须认真检查：

A．无菌包的名称 B．无菌包的灭菌时间 C．无菌包的有效期 D．检查包内外化学指示胶带变色情况 E．无菌包有无破损或潮湿 [答案]ABCDE 24．下列哪些物品宜优先选择高压蒸汽灭菌技术：

A．口腔诊疗的牙钻 B．鼻咽镜 C．使用后的开口器 D．腹腔镜 E．支气管纤维镜 [答案]ABCD 25．消毒灭菌过程中，尽可能选择高压蒸汽灭菌的物品有：

A．使用后的压舌板、舌钳、开口器 B．扩阴器、导尿术用物 C．引流管、引流瓶 D．口腔护理用物 E．气管插管用物 [答案]ABCDE 26．无菌物品取出后暂不使用，应：

A．用无菌巾盖好 B．超过24 小时不得使用 C．包好放回原处待用时再取出 D．超过4 小时不得使用 E．不可再放回原处 [答案]ADE 27．放置无菌物品的存放架应：

A．距地≥20cm B．距地≥15cm C．距墙≥5cm D．离天花板30cm E．离天花板50cm [答案]ACE

28．工作人员发放无菌物品时，必须：

A．认真核对无菌标识 B．确认无菌物品的有效性方可发出 C．运送无菌物品的工具在运输过程中须保持密闭 D．物品按顺序摆放，并加防尘罩 E．运输工具每日清洗并保持清洁干燥 [答案]ABCDE

29．关于消毒技术原则，正确的是：

A．物品在消毒前应充分清洗干净 B．需重复消毒的物品，优先选用简单、符合环保要求的热力消毒技术 C．喉镜使用后用清水清洗干净，抹干后，用75%酒精纱块擦拭消毒 D．患者使用的餐饮具、便盆、一人一用一消毒 E．消毒后的诊疗用品独立、密封包装 [答案]ABCDE

30．下列哪些是被视为已污染的物品：

A．湿包或有明显水渍 B．灭菌包掉落在地 C．包装破损 D．外包装指示带变色没有达到标准 E．误放在不洁的地方 [答案]ABCDE 31．物理灭菌法包括：

A．湿热灭菌法 B．干热灭菌法 C．低温及辐射灭菌法 D．气体灭菌法 E．化学杀菌剂灭菌法 [答案]ABC

32．可采用湿热93℃，5min 热力消毒的物品：

A．呼吸机管道 B．麻醉机螺纹管 C．氧气面罩 D．氧气湿化瓶 E．麻醉口罩 [答案]ABCDE [判断题]

1．使用无菌容器时，不可污染盖内面及容器内面，但对容器的边缘没有严格界定。( ) [答案]X 2．从消毒液中取出持物钳时尖端应张开，放人时持物钳的尖端应闭合。 ( ) [答案]X 3．铺无菌盘时，上层无菌巾应扇形折叠，开口边缘向内。 ( ) [答案]X 4．取出持物钳时，操作者只能手持钳的上1／3 处。 ( ) [答案]√

5．已抽吸的静脉注射药液，。其有效期是4 小时。 ( ) [答案]X

6．执行无菌操作过程中，应保持无菌持物钳下2／3 不被污染。 ( ) [答案] √

7．无菌容器应每周消毒灭菌一次。 ( ) [答案] √

8．用无菌持物镊夹取纱布后，可直接伸入酒精瓶内蘸取酒精。 ( ) [答案]X 9．未用完的无菌溶液应及时倒回瓶内，以免浪费。 ( ) [答案]X 10．当消毒液溅到眼部时立即用蒸馏水彻底冲洗眼部≥15min。 ( ) [答案] √

11．一般无菌操作后可摘下口罩，将清洁一面向内折叠放置备用，每天更换。 ( ) [答案] √ 12．外科无菌手术后，将口罩摘下，将清洁一面向内折叠放置备用，每天更换。 ( ) [答案]X 13．任何情况下口罩的使用不能>24h。 ( ) [答案] √

14．非一次性医疗物品使用后由供应室集中处置。 ( ) [答案] √

15．环境空气质量差及人流量较多的科室不宜使用干式无菌持物钳。 ( ) [答案] √

16．当手套被血液或体液污染时，应立即用清水冲洗干净。 ( ) [答案]X 17．脱口罩时，注意手勿触及口罩的外面。 ( ) [答案] √

18．医务人员在为同一病人进行治疗或护理工作时，视污染程度，从轻到重可不必更换手套。 ( ) [答案] √

19．穿脱防护鞋时，为了方便快捷，可直接用手协助。 ( ) [答案]X 20．一次性工作帽用后按感染性医疗废物处理。 ( ) [答案] √

21．负压隔离病室只安排已经确诊的同种疾病患者。 ( ) [答案] √

[问答题] 1．医务人员进出感染病区穿戴防护用品时应遵循哪些程序? [答案](1)进入清洁区：通过员工专用通道。认真洗手后依次戴工作帽，防护口罩、穿隔离衣、换专 用工作鞋。(2)进入半污染区：进入前穿套装工作服，如手部皮肤有破损者用防水敷料包扎后戴手套进。 (3)进入污染区：穿防护服或者隔离衣，加戴一次性帽予和一次性外科口罩、防护目镜、手套专用工作鞋。 (4)离开污染区：应先脱手套，手消毒，依次脱防护镜，外层口罩和工作帽、防护服或者隔离衣、隔离裤、更鞋等，分别置于专用容器中，再次消毒手，进入半污染区。(5)在半污染区，先洗手与手消毒，脱工作 服，洗手和手消毒。(6)进入清洁区，摘去防护口罩、帽子、沐浴衣、并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。 (7)在下班前应进行个人卫生处置。

2．医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应实施哪些处理措施? [答案] (1)立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，如有伤口，应当在伤口旁端轻 轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。(2)用75％ 酒精、O．5％碘伏消毒伤口。(3)进行患者与操作者相关的血液监测。(4)定期追踪观察、实施预防性用药。 (5)艾滋病病毒职业暴露的上报与登记。（6)做好相关资料的保密工作。

院感自查报告 篇3

为了进一步加强我院的消防工作，提高我院职工的消防意识，确保我院的安全和生命财产安全，在上级主管部门的指导下，我院自xx月xx日至xx日进行了为期一个月的消防知识和消防应急逃生演练。通过此次演练提高了我院职工在火灾事故中的应急反应能力和组织能力，也为我院在火灾事故中得到的处理打下了坚实的基础。

我院在xx年xx月xx日至xx月xx日在我院进行了一次火灾逃生演练。本次消防演练是我院近年来第一次重大火灾的演习，也是一次学院各级领导及工作人员全力投入，全面排查消防安全隐患的重要举措。这次演练是我院消防安全演练的一次成功。演练结束后我院领导及各职能部门对本次消防演练进行了评价，总结了经验和教训，提出了具体的整改建议。

本次消防演练是我院近年来消防安全工作的一次检验，我院通过这次演练活动，进一步加强了消防安全工作，为我院在火灾事故中的应急反应能力和组织能力起到了积极的作用。

本次的消防安全大检查，我们发现了我院各职能部门在消防安全管理工作中主体责任、组织机构、人员职责、具体落实，对消防安全的各项工作进行的检查及整改。通过此次消防安全大检查，检查中我们对以下几方面的问题进行了整改：

1、消防安全管理人员对消防安全重要性的认识有待提高。

2、对防火工作的组织领导能力、指挥和应变能力有待提高。

3、检查时认识有待进一步增强。

4、检查时对消防设施的维护、保养、维修能力不够，需要进一步加大力度。

5、加大对重点部位及重点部位的消防安全检查，力争把消防安全工作落到实处。

在今后的消防安全工作中我们一定要时刻把消防安全工作放在更加突出的位置，为我们的工作提供有力保障。同时要加强对消防器具的保养和维护，提高防火意识，确保日后各项应急疏散的安全有序进行。

院感自查报告 篇4

根据《鄂卫办通（2012）420》号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇2012年基本公共卫生工作自查情况报告如下：

一、项目工作完成情况

1、预防接种

XX卫生院预防接种门诊1-10月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241 份，水痘疫苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支,均符合新农合报销。

2、老年人保健

我镇60岁以上老年人共 3526 人，体检管理1834 人次，查血糖、血压1834 人次，查出高血压282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3 次。

3、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，2012年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期进行随访，及时进行网络录入。

4、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。

5、传染病防治

（1）强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，1-10月共及时准确报告传染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。

（2）突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。

6、艾滋病预防控制

（1）进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治艾滋病防治知识和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。

（2）加大安全套推广使用力度。

（3）全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。

二、存在的主要问题：

我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

2.措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的.指导和督导作用。

3.工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。

三、下一步工作计划（1）健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。

（2）加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。

（3）改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。

XX卫生院

2012年12月

院感自查报告 篇5

鸡场镇卫生院申报一级乙等卫生院评审

自查报告

按照乡镇卫生院等级评审的有关要求，我院由院长牵头，积极准备，组成鸡场镇卫生院一级乙等卫生院达标评审自查小组，按照《晴隆县乡镇卫生院等级评审工作实施方案》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现就我院自查情况报告如下：

一、基本情况

（一）人员结构及科室设置

全院正式职工总人数18人，包括专业技术人员 17人，技

工1人。在专业技术人员中有医师11人、药士2人、护师3人。全院职工文化素质较高，有本科学历3人、大专学历14人、中专学历1人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、公卫科，检验科、护理、药房等科室。

（二）服务能力及对象

我卫生院设有床位 15张，医院拥有200mAX光机，B超机、

心电图机、半自动生化分析仪、血球分析仪，洗胃机等设备10余台。承担着辖区32490人的公共卫生、预防保健、健康教育和常见病、多发病的防治以及周边乡镇人口的常见病、多发病防治工作。

二、主要工作及取得的成绩

（一）基础设施建设成效显著，工作条件明显改善

鸡场镇卫生院占地 3465平方米，业务用房面积1560平方

米，服务半径13公里。在业务开展方面能够及时、有效的处置一些常见病、多发病，如现场急救、心肺复苏、外伤病人的止血急救、包扎、固定及搬运等。对一些疑难杂症能进行恰当处理后进行及时转诊，绝大部分医生能够掌握当地的传染病、多发病、常见病的诊断、治疗和消毒隔离技术.在手术方面能开展妇科、计划生育以及其他浅表脓肿切开引流、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿切除等手术。在医技诊断及检验方面，能采用X射线进行胸、腹、节育环、四肢及脊柱、头颅透视和拍片检查，X线诊断符合率大于80%；能采用B超（彩超）对肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块和早、中、晚期妊娠及妇科进行检查，能开展心电图检查；化验室能开展血、尿、粪常规检查，以及乙肝表面抗原、表面抗体等检查。历年来医院平均医疗月收入约7万元。

（二）制度建设日趋完善，内部管理逐步规范

在医院管理制度方面，各科室各项管理制度齐全，有疾病

预防控制制度、妇幼保健工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务管理制度等；各科室工作人员职责明确，能严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整，近几年来未发生过预防接种事故和护理事故及二级以上医疗事故。医院在财务管理方面实行了收支两条线管理，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度；在收费方面实行按成本核算、执行县卫生

局及物价局制定的《乡镇卫生院收费标准》，医院信息资料管理方面能够及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、归档整齐，管理完善。在药品管理上对卫生材料、药品的进购使用有完整的登记记录，质量符合规定。在医德医风和安全管理方面能够执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范，工作人员衣帽整洁、上班着工作服，佩戴上岗证，个人卫生好，举止文明；安全方面有专人负责医院安全工作，有安全制度和应急预案，有防盗、防火措施。在医院的文化建设和基础建设方面，医院各科室保持室内室外清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适；医院垃圾、污水等严格进行无害化处理，并对院内进行美化、绿化，各科室、各诊疗区标志明显。

（三）公共卫生服务工作扎实推进

卫生院建立了冷链运转并且运转正常，乙肝疫苗及时接种

率达到90%以上，儿童扩大免疫规划疫苗接种率持续达到90%以上，传染病登记合格率达到95%以上，由县疾控中心参与指导实行结核病控制策略，结核病报告率达到100%，转诊率85%以上，并对病人进行了系统管理，公卫科各类表、卡、证、册登记齐全，归档整齐。公卫科开展了传染病、地方病、慢性非传染性疾病的检测和防止工作。并对本医院的每月疾病的发生进行了疾病谱排序，进行了分析评估，掌握疾病流行、发展的动态规律。公卫科按照县局及县执法监督所的要求，对本镇辖区内的

餐饮卫生、公共场所卫生、学校卫生进行监督检查管理。全镇辖区内孕产妇住院分娩率较高，达到90%以上，并对孕产妇及儿童建立了系统管理档案，系统管理率达到85%以上，妇幼专干负责对妇幼保健工作的各项卡、证、表、册建档齐全，摆放整齐，并定期对辖区内的7岁以下儿童进行体检，体检率达到80%以上；对辖区内的妇女进行了妇科病筛查和治疗，关爱母亲健康，并配合镇计生站实行计划生育服务，提供免费的避孕节育及相关咨询服务。为全乡所有居民建立了居民健康档案，完善了电子档案信息，开展了慢性病随访与管理工作，定期为辖区内居民开展健康教育活动，医院组织公卫科协同各村保健员对辖区内各村进行每月一次的健康教育及健康宣传，提高广大人民群众无病防病、有病及时治病的意识，并宣传倡导一些偏远农村进行改水改厕。成立了中心药库，对村卫生所进行一体化管理，落实国家基本药物制度，由卫生院中心药库统一配送，实行零差价销售，并对一些制度齐全，设备先进，人员素质较高，诊疗水平较好的村保健站进行了新型农村合作医疗门诊报销定点医疗机构申报，方便广大参合群众就地进行诊病治病并得到报销补偿。

（四）农村基本医疗服务水平不断提高

在医院质量控制方面，病床使用率大于80%，出院诊断符合

率大于85%，手术前后诊断符合率达到95%以上，护理技术操作合格率大于85%，护理五种表格书写合格率大于90%，院内感染

控制率达到98%以上，门诊医疗文书书写合格率达到了90%以上，住院病历合格率达到95%以上，X光片率控制在大于60%，废片小于10%，药品及一次性医疗用品合格率达到100%，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比能够控制在20%以下，门诊激素处方百分比控制在7%及以下，在医院全年的总收入中药品收入能够控制在总收入的60%以内，平均门诊处方费用控制在50元每张，每年平均住院费用增长幅度不大于10%。

三、下一步工作计划

（一）转变工作重心，把公共卫生工作落到实处

在以后的工作中，我们将在上级主管部门的管理和指导下，转变工作重心，创新发展思路，重点抓好、搞好2014年我县卫生系统的各项重点卫生工作，同时实行好国家基本药物制度，实行所有药品零差率销售，搞好公共卫生均等化服务项目，抓好当前的居民健康档案的建档等各项工作，力争将我院建设成为一所群众放心，患者满意、服务一流的乡镇卫生院。

（二）切实加强医院管理，提高医疗质量

我院在日常诊疗活动中，依法执业，遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人名共和国药品管理法》、《护士条例》、《处方管理办法》等各项与医疗有关的法律法规，并组织广大职工积极学习法律法规知识，做到懂法、知法、守法、用法，依法行医，依法办事。

（三）加大人才培养力度

近几年来，我院非常重视人才队伍建设，我们为了巩固成绩，发展业务，对过去的工作进行了认真总结和回顾，实事求是的分析了当前卫生工作形势，从过去和当前的总结和分析中得出：要管好医院，加强人才队伍建设，培养各梯队卫生专业人才最为关键。因此，我院在进一步加强对现有卫生人才资源开发、提高卫生人才队伍整体素质方面作了一定的工作，医院要振兴，人才是关键！管医院必先管人才，管人才就要做好人才的各项工作。多年来，我们主要采取了注重人才的发现、人才的培养、人才的挽留、人才的使用等方法加强对医院的发展。

（四）查漏补缺找关键，创新思维谋发展

近年来，尽管我院在基础设施建设、医疗坏境改善、改善就医流程等方面有了很大的进步，但与上级部门的高标准、严要求相比较，还相去甚远，所以，我们通过这次自查，找缺点，查漏洞，补不足，主要结合当前的新医改政策，很好的实施好当前的国家基本药物制度和公共卫生均等化项目，同时搞好中医药、居民健康档案的建档以及新型农村合作医疗等各项工作，找出问题关键，创新思维模式，为医院能够又好又快发展提供有力的保障。

四、评审说明

我镇辖区内有人口32490多人，医院已建成建筑面积824.28

平方米，人员方面达到人事部门核定的人员编制数额，人员结构方面各项指标百分比达到规定要求，符合申报一级乙等乡镇卫生院标准。

以上是我院申报一级乙等卫生院的自查情况，请审查。

晴隆县鸡场镇卫生院

2014-07-16

院感自查报告 篇6

根据0000〔20xx〕21号文件《关于印发全县药品生产流通领域集中整治行动工作方案的通知》精神，我0立足实际，突出重点，对本0药品安全管理工作进行全面自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、加强领导，严格落实药品安全责任。

3月10日，卫生院成立了由院长、副院长、科主任、药房人员等组成的卫生院药品安全集中整治工作领导小组，由领导小组实行统筹用药安全专项整治工作，组织开展了药品安全形势分析，及时消除了本院的药品安全隐患。

二、广泛宣传，着力营造良好的安全用药环境。

3月15日我院组织开展药品安全知识讲座，加强合理用药和基本药物知识的宣传教育，使本院职工牢固树立用药安全意识，规范医疗行为，提高用药水平，确保用药安全。

三、高度重视，积极开展药品安全自查活动。

3月25日我院组织对中西药房所有库存药品进行逐一清查，清查项目包括药品生产企业、批准文号、有效期、外观质量等，清查未发现以食品、消毒产品、保健食品、冒充药品使用的情况，未发现过期失效、霉烂变质及国家食品药品监督管理局公布的铬含量超标药品。

四、规范进药，优先使用基本药物。

本院使用的基本药物采购一律通过00省医药集中采购平台网上报送采购计划，由省基本药物配送招标企业进行统一配送，所有药品一律进行零差率销售。

五、严格把关，切实加强药品质量管理。

购进的药品严格按照规定逐一验收,并建立了真实,完整的药品购进验收记录,做到每个批次、每个品种质量验收合格登记入库，指定专人每天登记中西药房及库房室内温湿度，做好药品的在库养护工作,药品储存按要求分类陈列和存放。药品在出库调剂发放时杜绝霉烂破损、风化变色、过期失效等质量问题，把药品质量责任落实到每个岗位责任人。

六、提高认识， 严格落实各项规章制度。

根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，我院积极落实处方点评制度，由专人定期对卫生院处方质量进行点评分析，并将处方点评结果通过公示栏刊登。每月对住院医师抗菌药使用量进行双排序统计，对过度使用抗菌药物行为进行检查，把不合格处方和病历纳入各科室年终考核及奖惩范畴。

院感自查报告 篇7

根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。

建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资格的企业采购合格药品。

我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。

备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。

根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。

专账记录，账物相符。

购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。

药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。

实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。

院感自查报告 篇8

我院的医疗器械管理工作在院领导的关心、重视下，认真贯彻执行上级有关文件精神，以“创建优质服务医院”为核心的工作思路，围绕医院中心工作，开拓创新，扎实工作，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：

一、医疗机构设备、设施

1、医疗机构设备设施建设情况：

医院设有一间458间，其中设有门诊、住院处、病房、手术室、检验科、诊治病房、医护车间及门诊部，配备医疗机构设备50余台，设施齐全，配备有急救医疗设备。医院配备有急诊抢救车、急救器材，设施齐全，无病人交叉感染。

2、门诊设备设施建设情况。

门诊、住院处设有医疗设备及急诊急救用品。设有急救车3辆、手术设备，设备完好率高，能够保证医疗安全、正常的运行。

3、科室配有一间专门的病房，并配有一间专用的病房，有专人负责病房管理。

4、科室建筑设施建设完善，安全防范设施完善。

5、各种设备配备合理、规范。有专人负责病房管理。设有病房内有一套专用的设备，并有专人专门负责病房管理。有一间病房，有专供给临床医疗设备，病房内有一间专供给临床医疗设备，病房外有一间专供给临床医疗设备，病房内有一间专供给病人治疗。医疗机构设施设备完好率高，能满足临床科室急需。

二、院内感染控制工作情况

6、医院内部按照上级要求，完善了医院感染控制管理的各项规章制度，并有相关的培训，使全院医护人员的医院感染控制工作逐步规范化和制度化，有效提高了医护人员防患意识。

7、加强院内感染控制，严格执行消毒隔离制度，严格按照消毒技术规范要求开展了医院感染控制知识培训。加强了医院感染预防及处置工作，制定了各项消毒隔离措施。

8、加强了消毒物品的管理、消毒隔离及医疗器械物品的管理，医疗废物暂存处理有专人负责并做到了“xx日三次”制度及时毁形、焚烧登记，有效防止了医院感染的产生。

三、存在问题及下步打算

存在不足：

9、医疗机构设备陈旧，严重老化。

10、医疗器械设备老化。

11、医疗设备陈旧，无专职医疗人员。

四、下步打算：

12、加强医疗机构医疗废物管理，保证医疗废物安全有效。

13、加强了医疗废物管理，有专人负责医疗废物的分类收集、运送、交付的职能。

14、严格落实了医疗废物安全管理制度，加强了医疗废物的回收管理，有专人负责医疗废物的回收管理，严格做好了医疗废物的处理工作。

15、加大了对医疗废物的处理力度，杜绝医疗废物在医疗机构的流动，杜绝了医疗机构因长时间处理而发生的安全责任事故。