慢病随访通知

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慢病随访通知 篇1

一、工作目标

通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。

二、服务对象

目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。

三、医院的`规划

1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。内一科高血压脑梗塞、内二科慢阻肺冠心病、内三科糖尿病肾病

2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。

3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。

4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。

慢病随访通知 篇2

20XX年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的.工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办知识讲座提高居民健康意识

定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。

四、加强宣传力度开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康档案实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。

慢病随访通知 篇3

慢性病和死亡病人的监测是公共卫生管理的内容之一。为加强我院对主要慢性病、死亡病人的监测和报告,根据<浙江省卫生监测统计报告管理规定>和《浙江省20xx年度县级以上医疗机构公共卫生工作计划任务书》的要求,制订本制度。

一.我院的公共卫生管理领导小组全面负责我院的公共卫生管理工作。科主任为本科室公共卫生管理的管理者和监督者,各经管医生是慢性病、死亡病人的报告责任人。

二.报告范围:糖尿病、冠心病急性发作(包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他类型的冠心病)、脑卒中发作(①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞及未分类脑卒中)、肿瘤(新发恶性肿瘤和中枢神经系统的.良性肿瘤)、死亡病例(包括住院和门急诊的死亡病例)。

三.接诊医生发现确诊的上述四种需要报告的病例,在24小时内向防保科报告,防保科收到报告卡,审核合格登记后,及时向市疾控中心报出卡片。

四.凡在本院死亡的病例,包括门急诊、住院死亡的病例,经管医生要及时填写《居民死亡医学证明书》,其中二联交给家属,一联交给防保科,防保科收到《居民死亡医学证明书》,审核合格后作好登记,及时网络直报,次月5日前将《居民死亡医学证明书》报市疾控中心。

五.各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项。

六.凡未按要求上报者,按年度院感考核细则的规定与考核奖挂钩,若隐瞒不报的,一经查实加倍扣奖。

慢病随访通知 篇4

一、概述

本年度，我社区慢性病防治工作围绕“预防为主，综合防控”的策略，通过多维度、全方位的干预措施，有效促进了社区居民慢性病防控意识的提升和健康状况的改善。

二、具体措施与成果

1. 健康教育深入社区：通过设立健康知识角、发放宣传手册、开展主题日活动等形式，深入普及慢性病预防知识，居民参与度高，反馈积极。

2. 健康筛查常态化：建立定期健康筛查机制，特别是针对老年人群体，开展血压、血糖、血脂等常规检测，及时发现并引导疑似病例就医。

3. 患者自我管理小组：成立慢性病自我管理小组，鼓励患者相互交流经验，分享健康生活方式，形成互助氛围，增强了患者的自我管理能力和信心。

4. 环境改善与政策支持：积极协调相关部门，改善社区公共健身设施，增设健康步道，同时争取政策支持，为困难患者提供医疗救助和经济援助。

5. 科技赋能健康管理：引入智能穿戴设备，监测患者健康数据，结合大数据分析，为患者提供更加精准的个性化健康管理方案。

三、工作亮点与影响

健康教育活动的创新性和实效性得到了居民的高度评价，社区慢性病知晓率提升至85%。

患者自我管理小组的成立，不仅促进了患者间的`相互支持，也减轻了医疗机构的负担。

通过环境改善和政策支持，社区整体健康环境得到了显著提升，居民生活质量有所增强。

科技手段的应用，提高了健康管理的效率和精准度，为慢性病防治工作带来了新的思路和方法。

四、面临的挑战与未来规划

尽管工作取得了一定成效，但仍面临居民健康意识差异大、慢性病防控资源分配不均等挑战。未来，我们将继续深化健康教育，拓宽健康服务渠道，加强与上级医疗机构的合作，利用数字化手段优化健康管理流程，努力构建更加完善的社区慢性病防治体系。

慢病随访通知 篇5

为及时掌握我镇慢病工作开展落实情况，发现村医在慢病随访过程中存在的问题。经院领导班子商议，于9月26日至9月28日对全乡19个承担基本公共卫生服务项目工作的村卫生室进行了第三季度督导考核，现将我乡慢病工作总结如下：

一、存在的.问题：

1、高血压：随访工作不及时，随访表书写不规范，存在缺项及填写项目不符合逻辑，随访情况、体质指数、指导体重未填，服药情况未准确到mg，体检表中危险因素控制无饮食指导，无用药情况，随访表中指导运动不规范，缺乏真实性;个别村管理人数不够；

2、糖尿病：随访表书写不规范，存在严重涂改、缺项及填写项目不符合逻辑，缺体重、日常行为指导，服药情况未准确到mg，体检表中无用药情况，主食量指导不规范，甚至存在有未填写服药依从性、不良反应、随访分类；

3、35岁以上首诊测血压月报表与门诊日志不符，个别村管理人数不够。

二、工作完成情况：

1、高血压：全乡共管理高血压患者1563人，其中体检1155人，共随访4447人次；

2、糖尿病：全乡共管理糖尿病患者531人，其中体检421人，共随访1567人次。

三、下一步的工作打算：

1、通过月例会对村医统一要求，严格按要求规范填写随访表，不存在空项，用药单位准确到mg；

2、结合随访工作及时对慢病人群进行年度体检，并及时录入电脑系统；

3、严格落实35岁以上首诊测血压制度，并如实填报35岁以上首诊测血压月报表，及时上报。

慢病随访通知 篇6

1、成员须无条件遵守学院及协会的相应管理制度，违者按规定处罚!

2、严禁在值班室内喧哗、打闹、吸烟等，不许带任何污染物入内;禁止一切与值班和学习无关的活动，值班人员须及时如实的做好相应业务登记。

3、值班人员形象和态度要得体，对待顾客热情主动、礼貌大方。除当班值班人员外不得随意进出中心，以免影响中心正常秩序和整体形象。值班人员须认真听取顾客意见并作出相应的答复;凡被顾客投诉因工作失职或态度欠佳问题有两次以上(含两次)将做开除处理。

4、组员有违规现象而组长不予记录的，则记其组长之过并按规处理。

5、严禁无故迟到、早退和缺到现象，如有特因需请假，个人商酌调整。

6、爱护中心财物，各器械物品用后洗净放回原位不得带出，如有损坏或丢失迅速报生活部，自觉接受赔偿和相应处罚。

7、定时清洗毛巾和被单，康复中心的所有人员均无条件予相应的职责和义务，服从生活部的'分配安排服，违者同不服从康复服中心值班规则而带来不良影响者均视为自动退出!

8、节约用电，适度开灯、空调，严禁看与学习无关的碟片，各组值班结束后，组长认真检查是否关好门窗、灯、空调，各仪器是否安全回放，同时，清扫地板，带走当天垃圾服，保持卫生。

10、接班时，当班人员检查好各财物是否完好或丢失如有异常立即向上回值班人员和生活部反映;各组长勤加督促组员操练技术，认真学习，避免不必要的事故发生，否则一切后果自负!

11、值班人员必须对顾客消费情况进行详细记录，每周周日统一在康复中心上交到财务部，由财务部进行严格统计。财务部认真登记现金和收据保管工作，对顾客使用消费卡或现金的记录要具体落实，另(体育生受伤以外康复按摩自费)。

12、各部部长每月15号须向纪检部上交一份本月工作总结。

慢病随访通知 篇7

依据《慢性病防控工作使用方法》的要求、结合濮阳市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作计划的具体安排， 县疾控中心慢病科在上级业务部门的精心指导下，在中心领导的大力支持下，圆满完成了20xx年度清丰县慢性病防治工作计划目标及指令性工作，具体工作总结如下：

一、慢病防治工作

（一）慢性病危险因素监测：在卫生局、疾控中心领导的大力支持下，对我县 个乡镇 个行政村共计 人进行了慢性病危险因素监测工作。问卷经过审核、回访、整理、评估数据库共录入 份问卷。调查了被调查对象构成情况、吸烟情况、饮酒情况、就餐情况、身体活动情况、高血压调查情况、糖尿病调查情况。针对调查内容分析出超重、肥胖、高血压、糖尿病、精神卫生等结果。分析显示15-74岁高血压患病率为19.59%，5-74岁糖尿病患病率为6.54%。

（二）慢性病督导考核工作：在卫生局带队下完成对乡镇公共卫生服务 次的督导及考核工作，针对督导中存在的`问题进行了指导并提出整改性建议。

（三）清丰县全民健康生活方式行动启动工作： 为提高我县全民健康意识和健康生活方式的行为能力，降低慢病

危险因素，创造长期可持续的支持环境，今年9月份启动全民健康生活方式行动工作。组织县直医疗单位、县疾控中心、县卫生监督所、乡镇卫生院共计千余人的健步走活动。对参加活动的人员和群众免费发放了控油壶、限盐勺、折页、倡议书、全民健康生活方式核心信息书刊组成的大礼包余套，并重点讲解了控油壶、限盐勺的正确使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余块。前来观看的群众达500余人次，接受咨询的群众达450余人次，发放全民健康生活方式行动倡议书和折页3000余份。

为创造可持续性的健康生活环境，以后逐步创造健康食堂、健康社区、健康单位、健康餐厅等示范性单位。

（四）截至今日完成6个慢病防治卫生宣传日的宣传活动工作， 即 “世界无烟日”、“全民健康生活方式日”、“爱牙日”、“全国高血压日”、“世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”。利用健康教育宣传栏、制作健康知识展板、开展健康咨询、制作发放宣传资料等形式，开展各种疾病防治知识传播，共计制作宣传材料8000份，发放5000余份，接受咨询达5000余人次。

二、存在的困难问题

（一）政府及卫生行政部门对慢性病防治工作重要性的认识严重不足。

政府或卫生行政部门没有协调好相关部门的关系，没有

明确各部门的责任。

（二）专业技术人员力量不足。

随着基本公共卫生力度的加深及重视，对慢性病防治（高血压、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技术要求越来越严格，专业技术水平越来越高，所以就需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。

三、今后工作打算

（一）抓住机会、逐步深入。在以后慢性病防治工作（项目工作、公共卫生工作）在做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。

（二）加强专业学习。在外因充足的情况下，如果不加强自身学习、慢性病防治工作的有效开展就无法顺利进展。所以加强人员业务学习和培训，提高了自身业务技能是当务之急。

慢病随访通知 篇8

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果；

（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；

（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

（一）工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的'指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20xx—20xx）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

慢病随访通知 篇9

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的`工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

慢病随访通知 篇10

20xx年xx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以舞钢市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xx市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的`发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果。

按照xx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者226人，建档管理226人，建档管理率00%，规范管理200人，规范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率00%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

慢病随访通知 篇11

本月初，长宁区愚园路上的GracinaLife时尚生活馆悄悄变身法国健康管理服务体验小屋。市民可通过小屋中来自法国液化空气集团的`医疗设备展示、疾病知识宣传、液化空气家庭健康管理全流程及家庭健康管理体验服务等，了解离我们很近却不被熟知的“慢阻肺”。

“作为全球四大慢病之一的慢阻肺，在我国已有近1亿患者，40岁以上的人群中，每8人中就有1人是慢阻肺患者，它已成为现阶段最突出的公共卫生与医疗问题之一。”在全民健康慢病管理进博会论坛上，上海市疾病预防控制中心慢性非传染病和伤害防治所所长施燕直言。面对这一民生新问题，政府部门、社会大众、医疗机构与企业资本分别该扮演怎样的角色？记者了解到，凭借进博会在服务贸易领域的溢出效应，长宁区正着力推动慢病管理医疗服务体系落地社区的新试点。

长宁期望寿命全市最高

近十年来，上海市民三大健康指标保持国内领先，且达到世界发达国家和地区水平。在长宁，这一数据更亮眼：以平均期望寿命为例，2018年达85.49岁，高于全市的83.63岁。

长宁区疾病预防控制中心主任赵文穗说：“长宁区逐年加大公共卫生经费投入，对全生命周期的居民提供14大类、50小类、144项的长宁基本公共卫生服务包。”同时，慢病管理离不开市民自身的努力，在长宁区，10家社区卫生服务中心与40个社区卫生服务站都配备健康自测小屋，目前自报高血压患者中血压控制率为48.3%，自报糖尿病患者空腹血糖水平控制率为51.0%，均高于本市平均水平。

“但我们的慢病管理仍处于初级阶段。”赵文穗说，以慢阻肺为例，肺病筛查监测设备、居家吸氧设施的提供与方法宣教、相关商业保险经费的介入等，目前都还是空白，“能不能走出一条多方参与的合作新模式，值得期待。”

长宁区在华阳街道进行探索，社区卫生服务中心主任洪春荣说，结束“快闪”后的法国健康管理服务体验小屋将长期落户华阳，“对慢阻肺患者而言，氧气至关重要。在家门口为居民设个小氧吧，介绍雾化治疗、高压氧相关知识，让大家在体验中感受慢阻肺患者对氧气的需求，也让患者在潜移默化中把疾病管好。”

鼓励社会资本关注参与

不同于大多依靠服药的慢病，随着慢阻肺患者病程进展，氧疗设备必不可少，居家与社区护理是大势所趋。在本市刚走出第一步的慢阻肺慢病管理，国际上是否有可借鉴的经验？法国液化空气集团地区业务总裁克莱尔说，法国与中国情况类似，大医院无法承载越来越庞大的慢病患者群体，慢病管理必须下沉社区，“通过政府购买第三方服务，为患者提供日常保健与居家护理，尽量减少患者急性发作频率，与设备一同带给患者家庭的是操作方法培训、家属指导、病患教育等。当然，不是企业与患者一对一，医疗机构也承担随访、转诊工作。据测算，政府部门支付给公司的费用远小于为相关患者支出的医疗费，也减轻了医疗保险负担。”

在上海交通大学医学院附属同仁医院院长马骏看来，慢病管理需长期而巨大的资源投入，必须鼓励社会资本关注和参与。“作为综合性医疗机构，也应发挥主动作用，通过医院各科室对接社区全科医生了解居民需求，寻找资本介入短、平、快、易操作的设备技术，尽早让社区居民享受到家门口的优质服务。”

企业依托社区助力养老

长宁区卫健委党工委书记池捷介绍，本次率先在华阳街道社区卫生服务中心进行试点的慢阻肺管理项目，将引入多方资源，除了所在街道居委、社区卫生服务中心提供必要的基础支持外，上海市胸科医院、同仁医院也将提供学科与诊疗支持，上海新联纺进出口有限公司将助推法国液化空气集团的慢阻肺医疗服务系统正式落地。

上海市胸科医院党委书记郑宁表示，医院将发挥在慢阻肺诊疗领域的专科技术，“2018年起，慢阻肺社区筛查项目已开展，期待通过在华阳社区的试点，为患者带来早诊早治的新成果。”他提出，之前资金大多依赖政府的财政支持与医院课题申请，希望通过专业资本和服务团队介入，让社区筛查工作持久进行，共同发挥专业品牌优势。

作为首次试水养老服务体系建设的企业，上海新联纺进出口有限公司总经理陈峥说，借势第二届进博会，新联纺瞄准国外成熟医疗服务团队，结合上海特色，并依托华阳街道这一精品社区载体，解锁企业助力养老新模式。

慢病随访通知 篇12

中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

20xx年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，到服务站，再到5个社区的社区医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

2、社区诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

截至11月份，高血压2896人，糖尿病689人，恶性肿瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累计新发慢病患者258人，（其中高血压119人，糖尿病患者64人，恶性肿瘤50人，冠心病8人，慢支17人。）于20xx年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。而“恶性肿瘤”，“慢支”新增人数呈递增状态。“冠心病”新增人数相对平缓。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的.根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。

五、工作体会、存在问题、打算

20xx年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢病随访通知 篇13

慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的'报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

慢病随访通知 篇14

赛诺菲6月15日携手中国医师协会、中国社区卫生协会和中国医疗保健国际交流促进会等多家机构，启动具有战略意义的“健康社区项目”，通过打造立体式的综合能力提升项目，探索与实践有效的社区慢性病管理，尽可能地满足社区卫生服务及疾病管理方面的迫切需求。

“健康社区项目的启动，是赛诺菲进一步响应中国政府‘强基层’医疗卫生目标的战略举措，”赛诺菲中国制药运营总经理彭振科强调，“作为赛诺菲中国最具有战略意义的项目之一，健康社区项目集合了我们最优秀、最专业的团队力量与资源，致力于为社区医护工作者提供最全面的整合解决方案与知识共享。”

中国是慢性病大国，拥有糖尿病患者1.14亿，心血管病患者2.9亿，且患病率处于持续上升阶段。随着慢性病患者数量的增多，医疗卫生服务需求也在不断增加，慢性病防治方面迫切需要做到“重心下沉、关口前移”。

而在整个疾病防治体系中，社区卫生服务中心扮演的角色极其重要。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。其内涵可概括为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”16个字。

事实上，随着国家重视和投入，中国社区医疗市场正在不断发展。近年来，社区医院基础设施显著改善，社区医疗卫生服务中心的就诊量也在不断攀升，增幅远超大医院。然而，与庞大的慢性病患者人群相比，社区卫生服务系统在医院管理、医务人员诊疗水平和患者疾病管理方面的需求也日益凸显。唯有社区卫生服务水平整体提高，慢性病管理才能真正实现“首诊在社区，大病在医院，康复在社区”的医疗模式。

健康社区项目恰好呼应了国家“强基层”的医药卫生体制改革目标。该项目的执行过程中，赛诺菲将把其在心脑血管疾病，糖尿病，中枢神经系统疾病等慢性病领域长期沉淀的知识与经验带到社区，与合作单位和广大医护工作者共同努力，提升社区基层医务工作者的临床实践技能，强化医院管理者的医院管理水平，改善广大慢性病患者的疾病管理能力。使更多的中国患者能受益于优质的社区的卫生服务。

健康社区项目计划至2020年覆盖中国42个城市的8500家社区卫生服务中心及服务站，预计将惠及约3万名社区医生及2.3万名患者。目前，一期工程已针对中国患者数量最庞大的心血管疾病与糖尿病正式铺开，覆盖医院管理者、社区医护人员、患者等多个群体。

彭振科先生还强调，赛诺菲对中国社区卫生服务领域的投入，也进一步诠释赛诺菲“立足中国，服务中国”的承诺，彰显了赛诺菲深耕中国的信心。“作为中国慢性病领域的领先企业，我们积累了丰富的专业知识以帮助中国提升慢性病管理水平。今后，我们将一如既往的与政府、协会、医护人员进行紧密的合作，充分利用各方优势和资源，构建服务中国社区卫生领域最具有活力的生态系统，最终造福广大患者。”

慢病随访通知 篇15

一、遵守院内各项规章制度和医德规范，坚守工作岗位，不迟到，不早退。

二、保持高度责任心，保障安全可靠的训练环境，按摩手法要轻柔、到位。

三、与家长取得良好沟通，赢得家长的.协助配合，坚持以家庭为基础的康复训练方法。

四、对待病儿及家长态度热情、和蔼、耐心仔细地指导家长进行家庭康复训练，并告知何时复诊。

五、设计和实施有效的运动训练方案，坚持训练计划个体化。

六、对每个患儿需进行阶段性评估及年度进展情况评价。

七、做好高危儿系统保健宣教，力争早期发现高危儿脑损伤（一级预防），做到脑瘫的早期诊断及早期干预治疗。

八、做好高危儿、脑瘫儿的建档工作，保存好资料，进行每月总结，提高工作质量。

九、爱护康复器材，定期进行清洁维护。

慢病随访通知 篇16

1、工作人员按规定工作时间诊治病人。若有违反者，交纳处罚金20元并扣绩效考核奖金100元，同时扣科主任奖金100元。

2、工作人员应衣冠整洁、礼貌待人、文明用语、耐心解释，不得与患者发生争执。

3、工作人员必须明确康复工作的性质与任务，严格执行康复科的操作规程，清楚自己的职责，遵守康复科的规章制度，掌握康复医学理论和康复常规技术，实施康复诊断和康复治疗，严格履行各级各类人员职责。

4、设备器材实行1人专管，经常检查设备的.工作状况，进行养护维修，及时补充更新，保证诊疗的正常运行。

5、对患者要有高度的责任心、同情心，了解患者的病情状况，根据实际情况更换治疗方案，如果患者是住院病人，要经常与住院主管医师进行沟通，告诉主管医师患者病情的改变情况，征求最佳的治疗方案。

6、遇到疑难性疾病，应报告上级医师，必要时组织科室会诊，确定最佳治疗方案。

7、注意个人言行，避免不必要的医疗纠纷。

8、未经科主任或上级医师允许，不得私自出诊，不得向外转诊、介绍、推荐病人。若有违反者，由本人承担一切责任。

9、康复科任何工作人员不得收病人的现金，不得外借科室设备给任何患者及本院职工和亲戚朋友。若有违反者，造成科室经济损失和医疗事故，扣半年奖金并由本人承担一切后果，再交医院领导处理。

10、康复医学科的本院职工及亲戚朋友等在科室做康复理疗，必须要先记账，再做治疗。若有特殊情况，必须经过科室主任同意，并由科主任承担其相关责任。若有违反者，造成科室经济损失，扣半年奖金并由本人承担一切责任，再交医院领导处理。

慢病随访通知 篇17

开展乡卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好乡区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足乡区居民群众的健康需求。下面将我卫生院今年以来的性病管理工作情况总结如下：

今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。

今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记219人，目前共建立慢病健康档案高血压160份、糖尿病59份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访800余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。

慢病随访通知 篇18

1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作,防保科负责日常工作。

2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度,并实行工作检查过问制度。按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。

3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡;脑卒中发作,包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中),不包括一过性脑缺血发作(小卒中)及慢性脑动脉硬化;糖尿病,确诊为新发糖尿病病例;肿瘤,确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的'良性肿瘤病例。

4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时,均应填报相应原报告卡。报告卡必须在出院前上报防保科。

5、有关科室应建立健全门诊日志、病房住院登记和检验登记的质控管理。

6、临床科室对来我院住院治疗或东山街道辖区内居民,而因病正常死亡的,必须开具《死亡医学证明书》,内容填写要完整、准确,并在七日内上防保科。

7、凡未按要求上报的责任人,造成漏报与科室质量分及个人奖金挂钩。

8、本制度适用于各临床科室及门诊部。