亲属：
患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外)，请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日
告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
X医院
年 月 日
患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为：
，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，
特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救 患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救 治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到" 病危通知书"后立即告诉我科(鉴于本院条件有限、患者病情危重、建议转上级医院治疗，患者及家属拒绝转院，要求在本院治疗，如有意外、后果自负)。
医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名：
日期： 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
家属同志：
患者 (先生、女士)现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。
医师签名：
亲属∕监护人签名：
亲属与患者病人的关系：
x院 x科 年 月 日 时 分
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
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