【#实用文# #事故分析报告范文#】随着社会一步步向前发展,报告对我们来说并不陌生,报告具有双向沟通性的特点。我们应当如何写报告呢?下面是小编收集整理的事故分析报告,仅供参考,希望能够帮助到大家。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工小林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)马振海、小林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、小林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、小林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,小林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。小林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将小林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送小林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送小林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者小林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的`档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将小林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后小坤等到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,小林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,小林这端已经超过短头上沿有150毫米,小林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落小林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、小林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
调查时间:
XXX年X月X日星期X18:10
调查人员:
XXX发展中心:王XX、郑XX、刘XX
XXX公司安全部:刘X
调查内容:
XX车间XXX工伤事故
事故发生时间:
事故发生地点:
当事人:
郭X、申X
负责人:
车间主任——申X
安全部负责人——刘X
事故处理:
事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭X——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
郭X的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。(培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,
但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的.反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。——生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
一、事故概况
12月2日上午8时20分左右,公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时,未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间,火星落入油漆桶,导致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理,事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。
2.班长对电焊、气割要求管理不严,实施措施不严,工作粗心,导致施工现场作业人员工作粗心,安全总监孙波缺乏有效监督,是事故的间接原因。
三、事故责任划分
1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域,对事故负有直接责任。
2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督,并对事故的发生负有主要责任。
3.项目部对员工管理不严格,教育不够,施工未严格按照措施进行,现场管理不到位,安全意识薄弱,项目部负责教育管理不到位。
四、事故预防措施
1.电焊、气割作业前,必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。
2.施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。
3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。
4.加强措施的研究和落实,提高安全意识和防范技能,杜绝事故发生。
五、事故经历和感受
在这起未遂事故发生后,可以想象,如果事故扩大并导致火灾,后果是无法想象的。火灾发生后,会产生大量有毒有害气体一氧化碳,给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此,必须严格按措施进行作业,严格现场管理,加强互保和联保,防止此类事故和现象的发生。
记者:XXX
20xx年XX月XX日
一、事故经过
6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王××左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王××(现场指挥)、马××、王××(现场具体操作维修工),袁××、孟××(现场检修辅助人员)。下午14:15,王××、马振海、王××上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王××拉手拉葫芦,马振海、王××稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王××(站在王××的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王××将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王××左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王××立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王××去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王××赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王××所写事故经过,事故受伤者王××同马振海协助王××在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王××四个手指剪断。事故发生后,王××立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵××、××、于×、郝×坤到现场了解情况。还原现场情况同王××所写经过一样,王××站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王××在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马××这端低,王××这端已经超过短头上沿有150毫米,王××拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王××的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王××为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵××、生产部经理尚××、技术部经理于××、机电维修车间主任王××负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的`教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
一:事故概况
事故发生单位:xx公司xx车间(或部门)
事故发生时间:20xx年xx月xx日星期X(xx:xx左右)
事故发生地点:xx车间xx岗位
起因物:xx
事故类别:xx
事故原因:xx
事故严重级别:xx
事故损失工作日总数:xxX天
伤亡人员情景:
作业种类:xx
二、事故损失
总损失:xx万元
(1)直经济损失(元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:xx
②工作损失价值:xx
③源损失价值:xx
④治理环境污染的费用:xx
⑤补充新员工的培训费用:xx
⑥其他损失费用:xx
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下资料:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情景;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情景;
(7)事故的善后处理情景;
(8)其他与事故发生经过有关的情景。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的职责心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一齐xxxx事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应当吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;
4、从业人员应当吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故职责认定和对职责者处理的意见
经过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人,对认定为职责事故的,要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者,确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。
1、直接职责者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要职责者:是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。
3、领导职责者:是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。
直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人,行为表现为:
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
一、事故概况
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的.事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
四、责任分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx
单位地址:xx市xx区。
2、经济类型:股份有限公司国民经济
行业:机械制造。
3、隶属关系:xx,事故
发生时间:xx
4、事故地点:xx厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:20xx年xx月xx日xx时xx分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:
8、本次事故损失工作日总数:2500。
9、本次事故经济损失:5万元,其中:直接经济损失:3万元。
二、事故详细经过
xx月xx日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工小崔、小王,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,小王未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,小崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,小王从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,小王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;小崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:小崔、小王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,小王登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,小王从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的'发生负主要领导责任,建议对其给予5万元罚款。
2、xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予5万元罚款。
3、xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予一仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予5万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。
调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。
1名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。
2事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1现场处理
2.1.1事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.2物证搜集
2.2.1现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
2.2.3所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3事故事实材料的搜集
2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天,受害者和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5现场摄影
2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3事故现场全貌。
2.5.4利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。
2.6事故图报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3事故分析
3.1事故分析步骤
3.1.1整理和阅读调查材料。
3.1.2按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A。a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为
3.1.3确定事故的直接原因。
3.1.4确定事故的'间接原则。
3.1.5确定事故的责任者。
3.2事故原因分析
3.2.1属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态;见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。3.2.1.2人的不安全行为:见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。
3.2.2属于下列情况者为间接原因。
3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3劳动组织不合理;
3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
3.3事故责任分析
3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4事故结案归档材料在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1职工伤亡事故登记表;
4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3现场调查记录、图纸、照片;
4.4技术鉴定和试验报告;
4.5物证、人证材料;
4.6直接和间接经济损失材料;
4.7事故责任者的自述材料;
4.8医疗部门对伤亡人员诊断书;
4.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
4.10处分决定和受处分人员的检查材料;
4.11有关事故的通报、简报及文件;
4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
附录A
事故分析的技术方法(补充件)
A.1事故树分析法(FaultTreeAnalysis略语为FTA)又称事故逻辑分析,对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程,先后次序和因果关系绘成的程序方框图,即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题,并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系,提供的一种表达形式。
A.2事件树分析(EventTreeAnalysis略语为ETA事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树(DecisionTree)在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发,按一定的顺序,逐步分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统的状态联系起来,进行比较,以查明系统的最后输出状态,从而展示事故的原因和发生条件。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xxx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年x月x日
关于煤机公司申意外事故的调查
一、调查时间:20xx年X月X日星期X 18:10
二、调查人员:发展中心:王、郑、刘
三、X公司安全部:刘某
四、调查内容:XX车间工伤事故
五、事故发生时间:20xx年X月X日星期X
六、事故发生地点:XX车间
七、当事人:郭某、申某、牛某
负责人:车间主任——申某
安全部负责人——刘某
八、事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
九、当事人对事故的描述:
郭某——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
牛某——天车工
郭某的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛某的说法:
郭某平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时郭已经将活干的.差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
十、对事故的反思:
1. 事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。
及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2. 事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3.车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。——生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及
时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
xxx
20xx年xx月xx日
一、事故概况
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、(工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
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