离婚协议书

【#实用文# #离婚协议书十五篇#】随着社会不断地进步，越来越多人会去使用协议书，协议书能够成为双方当事人的合法依据。相信很多朋友都对拟协议书感到非常苦恼吧，下面是小编整理的离婚的协议书（精选15篇），欢迎阅读与收藏。

离婚协议书 篇1

甲方：______，男，__年__月__日出生，现住____________。身份证号码：________________________。

乙方：______，女，__年__月__日出生，现住____________。身份证号码：________________________。

甲、乙双方于__年__月__日在______民政局登记结婚，现因____________________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成

协议如下：

一、位于______________的房产是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

二、甲、乙双方的`婚生子女______归甲方抚养，乙方每月给______生活、教育费500元，直至______18周岁。

三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款________，______公司股票，离婚后全部归乙方所有。

四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有________元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

本《离婚协议书》一式叁份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

甲方：______

________年____月____日

乙方：______

________年____月___日

离婚协议书 篇2

男方：_________________，身份证号：_________________

女方：_________________，身份证号：_________________

于 年 月 日在办理结婚，因性格不和导致感情破裂，双方自愿协议离婚，双方经协商，对子女抚养，财产分割及债权债务处理等事项达成如下协议：_________________

1、子女抚养：_________________婚生女(子)， 岁，归男(女)方抚养。女(男)方依法享受探视权。(若婚后无子女，协议书写明婚后无子女，不存在子女抚养问题，女方确定办理离婚登记时未怀孕)

2、财产分割，双方共同财产有：_________________

(1)住房情况：_________________位于房屋一套。房产证号：_________________房权证字第号，房屋所有权人：_________________，归男(女)方所有。

(2)家具、家电：无。

(3)交通工具：车牌号

(4)存款：无。

(5)其它：无。

3、双方债权债务：无。

4、双方老人各自赡养。

5、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由。

6、本协议一式三份。男方、女方、婚姻登记处各执一份，法律效力同等。

7、上述协议事项，双方保证真实属实，协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。本协议未尽事项，由双方协商解决或通过司法程序解决，与婚姻登记处无关。

男方签署意见：_________________

签名：_________________

________年____月____日

女方签署意见：_________________

签名：_________________

________年____月____日

离婚协议书 篇3

男方：______，男，汉族， 出生______，身份证号______ ，住______ 。

女方：______，女，汉族， 出生______，身份证号______ ，住______ 。

男方与女方于 年认识，于 年 月在 民政局登记结婚， 现因男女双方夫妻感情破裂，已无和好可能，经双方自愿协商达成一致意见，关于夫妻共同财产的处理订立协议如下：

1、双方共同所有位于 的房屋一套（房产证号：______ ），现约定该房屋所有权归女方单独所有。

2、双方名下所有银行存款，均归女方所有。

3、双方确认在婚姻关系存续期间共同的债务，均为男方承担。

本协议一式两份，签订之日起生效，男、女双方各执一份。

男方（签字、手印）： ______女方（签字、手印）：______

_______年____月____日 _______年____月____日

离婚协议书 篇4

男方： ，身份证号：

女方： ，身份证号：

男方与女于 年 月 日在合肥市蜀山区民政局登记结婚，双方均属再婚。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

男女双方属于再婚家庭，双方子女均已成年，无需抚养。

三、夫妻共同财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款归各自名下权属不变。

2、房屋：双方婚姻关系存续期间无共同房产，各自婚前房产权属不变，归各自所有。

3、其他财产：婚前双方各自的除以上两项外的其他财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理：

双方在婚姻关系存续期间发生的债务，非用于家庭生活开支的，由负债方自行承担。

五、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金 元给对方。

六、 本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向合肥市人民法院起诉。

男方： 女方：

签名： 签名：

年 月 日 年 月 日

离婚协议书 篇5

协议人男方：

身份证号码:

户籍住址：（必须户口薄首页地址）

电话号码：

协议人女方：

身份证号码：

户籍住址：（必须户口薄首页地址）

电话号码：

男女双方于XXXX年XX月XX日在XXXXXXX婚姻登记处办理登记注册，结婚证号码：XXXXXXXXXX。于XXXX年XX月XX日生下孩子XXX。兹因双方性格不合而导致夫妻感情彻底破裂，无法继续共同生活。经双方协商一致，同意签订如下离婚协议：

一、男女双方自愿解除婚姻关系，女方离婚时确认无怀孕。

二、婚生儿子（女儿）XXX的抚养权归男方（或女方），抚养费也由男方（或女方）负责承担，直至儿子（女儿）XXX成人独立生活为止，女方（或男方）有探视权。

三、离婚后男女双方没有共同财产分割。

四、离婚时男女双方互不给予经济补偿。

五、男女双方没有共同债权、债务。双方各自债权、债务由各人享有和承担。离婚后如发生在婚姻存续期间的债权或债务纠纷由责任人负责。

六、此协议书未尽事宜由男女双方共同协商解决。

七、此协议书是男女双方自愿签订，自取得《离婚证》之日生效，对双方均具有法律约束力，违约方应承担法律责任。

八、此协议书一式三份。男女双方各自保留一份，由婚姻登记管理机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行过程中发生争议，双方应当协商解决，协商不成，任何一方均可在当地法院起诉。

我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力，完全同意本协议书的各项安排，亦无其它不同意见。

离婚人男方：女方：

年 月 日

离婚协议书 篇6

男方：__，汉族，生于______年____月____日，身份证号码：

女方：__，汉族，生于______年____月____日，身份证号码：

男、女双方于____年____月____日办理结婚登记，婚后未生育子女。因双方性格不合，无法继续共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就双方自愿离婚一事达成协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、男女双方无夫妻共同财产，无夫妻共同债权。

三、婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的.情况。

六、本协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份，自双方签后生效。

男方： 女方：

日期：

离婚协议书 篇7

男方：____，____年__月__日生，住______，身份证号码：_________

女方：____，____年__月__日生，住______，身份证号码：_________

双方于____年__月认识，于____年__月__日在____登记结婚，婚后无子女。

现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、夫妻共同财产的处理

(1)存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于__的房地产所有权归方所有。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

三、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(__方于____年__月__日向__所借债务由__方自行承担)

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的'真实性。

五、经济帮助及精神赔偿因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕。

六、本协议一式三份。男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：___________

女方：___________

_____年____月_____日

离婚协议书 篇8

男方：_______，_______年_______月_______日出生，住_______市_______路_______号，身份证号：______________。

女方：_______，_______年_______月_______日出生，住_______市_______路_______号，身份证号：______________。

男女双方于_______年_______月_______日在_______民政局（办）办理结婚登记手续。_______年_______月_______日生育一子（女）_______（身份证号：______________）。因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、男女双方自愿离婚。

二、儿子_______由女方抚养，由男方每月给付抚养费_______元，在每月_______号前付清；直至付到成年（或大学毕业）为止。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(注：或约定男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、双方婚姻关系存续期间共同财产，各自名下银行存款归各自所有。

双方有夫妻共同财产座落在_______路_______小区_______室商品房一套，价值人民币______万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金______万元，在本协议生效后7天内付清；此房屋内的家用电器及家具归女方所有。不动产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

四、双方婚姻关系存续期间无共同债权、债务纠纷。今后若发现，谁经手谁负责，若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，可向对方全额追偿。

五、本协议财产分割完全基于上列财产，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，另一方应取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的全部份额，隐瞒、虚报、转移一方无权分割该财产。

六、因女方生活困难，男方同意一次性支付经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于_______年_______月_______日前支付完毕。

七、男女双方离婚时精神状态均正常，女方未怀孕。

八、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应支付违约金元给对方。

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

男方签名：____________

______年______月______日

女方签名：____________

______年______月______日

离婚协议书 篇9

男方：王xx，19xx年10月15日出生，民族：汉族，现住址：xx县xx乡xx村xx组。女方：沈xx，19xx年1月7日出生，民族：汉族，现住址：xx省xx县xx镇xx村xx组。

双方于20xx年2月22日在xx市马边(县)的民政部门登记结婚，现因感情不和等的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方王xx与女方沈xx自愿离婚。

二、子女的抚养：

1、双方于20xx年2月11日生育有一女儿，取名：王婷，离婚后女儿随男方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)。

三、夫妻共同财产的分割：

1、房产：夫妻双方婚后购有坐落在下溪乡粮站楼房一套，登记在男方名下。离婚后，该套房屋归男方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双

方相互配合办理产权变更登记手续。一切税费等均由男方支付。另：夫妻双方婚后购有坐落在光明村楼房一套归男方所有。

2、无债务。

3、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方签名：____________

______年______月______日

女方签名：____________

______年______月______日

离婚协议书 篇10

男方：

女方：

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

一、双方婚生女_____由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下：

夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的'共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：

男方：(签字)

女方：(签字)

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日

离婚协议书 篇11

男方：

女方：

我俩于__年_月_日注册登记结婚。婚后由于双方各自支配自己的收入，各买各自所需的'物品，为了免除以后可能产生的纠纷，经夫妻双方协商，就结婚之日起至签订之日止婚姻存续期内各自所买的财产作如下协议：

一、__年_月年购得位于__市__区____住房一套（房屋处于李__所在工作单位内），房产证号：______长房权证__字第____号，三室一厅，70.39平方米，为李__单独购买，房屋产权归李__单独所有，张__无任何所有权利。

二、__年_月属李__父母所有的私房拆迁，分得安置房一套（位于__市__区____），二室一厅，100平方米，房屋补差价款及所有装修费用均由李__单独支付，房屋产权归刘__单独所有，王__无任何所有权利。

三、__年张__在__县__村建有私房一栋，与父母同住，建房费用已由李__单独支付，房屋产权归张__单独所有，李__无任何所有权利。

四、将来王__父母去逝后所留财产，归王__单独所有。

五、婚姻存续期内双方独立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另一方借钱，债务方应立借条为凭。所借款项，必须在婚姻存续期内偿还给对方。

六、婚姻存续期内一方对外所产生的债权债务，属一方个人行为，由当事人一人负责偿还，另一方不承担责任。

七、本协议第六、第七条内容适用于婚姻存续期内签订之日后的行为。

八、签订之日后婚姻存续期内所购财产，以支付价款一方为所有人。如属共同购买，双方另作协议。

本离婚财产分割协议书一式两份，双方各执一份。

男方：

女方：

日期：

离婚协议书 篇12

离婚协议男方：_______________，_________年______月______日生，身份证号码：__________________

住址：________________________

女方：_______________，_________年______月______日生，身份证号码：_________________

住址：________________________

现因男女双方感情破裂，自愿协议离婚。经双方共同协商，达成如下条款：

一、男、女双方自愿离婚。

二、关于子女抚养及探望：

（一）婚生子/女_______________，_________年_________月_________日生，身份证号码：_________________________________。双方离婚后，孩子归男方抚养。

(二)女方每月支付孩子抚养费_____元，直至孩子大学毕业止。该费用不包括重大医疗、高端教育等费用。如孩子发生重大开支，双方根据支出的必要性，并结合实际情况协商各自承担的比例。

女方应于每月15日前将抚养费打入男方指定的如下银行账号：

开户名：______________

开户行：______________

账号：____________________________

(三)女方对孩子享有探望权，男方应给予配合。探视时间和方式约定为：女方每两周探望孩子一次，可以接孩子出去活动，并可以带回女方住处过夜。时间为每两周的其中一个周五下午18时，由女方到男方住所/孩子学校来接，星期日下午17：00-17：30由女方送孩子回到男方住所。为孩子安全起见，女方探望时不得委托他人接送。

若遇小孩生病或有其他不适宣外出的情形，女方本人可到男方住所内探望，但不能将小孩接走或带出男方住所。男方应给予配合和协助；若男方无故推脱或拒绝、减少女方的探望次数，女方有权要求变更孩子的抚养权。

若因特殊情况，女方无法在以上协商时间内行使探望权，探望时间及次数可以在二个月补齐，男方不得拒绝。

每年春节、子女生日、子女上学以后的寒假暑假，女方可以将孩子接走共同度过假期的一半时间。具体时间双方根据孩子的实际生活情况协商确定，男方不得拒绝。

(四)如遇孩子相关的重大事项发生变化，如居住地、教育场所、疾病治疗方案等，男方有义务在第一时同通知女方，女方享有知情权，并可以参与决策。男方如违反，则女方可以申请变更抚养权。

三、关于财产的处理：

(一)双方共有的位于__________市__________区_________路_____号房产一套，建筑面积____________平方米，房产证编号为____________________________，归男方所有。女方应于本协议签订之日起7日内配合男方办理房屋产权变更手续。因办理房屋产权变更手续产生的`税费由男方承担。

（二）双方共有的位于__________市__________区__________路_____号房产一套，建筑面积____________平方米，房产证编号为____________________________，归女方所有。双方领取离婚证后的30天内女方给予男方补偿款_____万元，男方收到款项后的3日内到房屋产权相关部门办理房屋产权变更手续，因办理房屋产权变更手续产生的税费由男方承担。

(三)车牌号为________的________牌车辆归女方所有。

(四)男方持有__________________公司_______%的股权归男方所有，双方领取离婚证后30天内男方给予女方补偿款______________万元。

(五)双方各自名下的私有物品、存款、股票、基金、保险、债权等归各自所有。

四、关于债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。如因债权人追债导致另一方利益受损，负债方应予赔偿。

五、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

六、本协议一式三份，在双方签字后，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：___________________________

签订日期：_______年_____月_____日

女方：___________________________

签订日期：_______年_____月_____日

离婚协议书 篇13

协议人：______，男，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人：______，女，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人双方于________年____月____日登记结婚，________年____月____日生育一子，取名______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、儿子______由______抚养，由______每月给付抚养费______元，在每月____号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的____楼房一套，价值人民币____万元，现协商归______所有，由______一次性给付______现金____万元。房内的'家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价____万元，归______所有，______向张某支付____万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、______可在____(时间)接儿子到其居住地，于____(时间)送回______居住地;如临时探望，可提前__天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签名：____________

______年______月______日

女方签名：____________

______年______月______日

离婚协议书 篇14

男方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号：________________

女方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号：________________

男女双方于___年__月__日在_________登记结婚，婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿)，名______.现在夫妻双方的感情已完全破裂，已无和好的可能性，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

（1）儿子(女儿)______由__方抚养，随同__方生活，抚养费______元(含托养费、教育费、医疗费等)由__方应于每月的1—5日之间交到__方手中或转入指定的______银行，账号：_____________。如果儿子（女儿）抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决；

(2)抚养费支付期间，如果__方不能按时支付的，每天加收万分之五的赔偿金；

（3）抚养费支付到儿子（女儿）大学毕业为止，大学毕业后确定有必要支付抚养费时，男女双方协商确定支付数额和支付时间；

（4）在不影响孩子学习、生活的情况下，__方可随时探望对方抚养的孩子(女/男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。

（5）男、女双方任何一方对儿子（女儿）身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的`权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或终止，取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理：

（1）存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方(女方)应于____年__月__日前一次性支付____元给女方(男方)。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归___方所有，过户费有___方负责；取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

（3）车：夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有，取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

（4）生意：以___方为法人的商业活动，由___方全权处理，任何盈利与债务都与另一方无关。

（5）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

（1）男女双方确认在婚姻关系存续期间发生的债务____万元（大写：_______）由__方一人偿还，与__方无关。

（2）今后若发现，谁经手谁负责，若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，可向对方全额追偿。

五、男女双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

六、本协议书一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：女方：

___年__月__日___年__月__日

离婚协议书 篇15

_____，男，汉族，出生日期：_____年_____月_____日 住：_____

身份证号码：_____

_____，女，汉族，出生日期：_____年_____月_____日 住：_____

身份证号码：_____

双方于_____年_____月_____日结婚，婚后于_____年_____月_____日生育一女儿，名_____，现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男、女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应每月月底给女方_____元，作为女方的抚养费至到_____周岁，_____周岁之后的`有关费用双方日后重新协商。在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的.孩子。

三、夫妻共同财产的处理：双方在婚姻关系存在的期间，所有的债务均有男方一人承担，于女方无关系。

四、现有车辆归男方所有，于女方无关，现居住的房屋也归男方所有。

五、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份自婚姻登记颁发(离婚证)之日起生效。

男方：_____ 女方：_____

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日