自我免责申请书

【#实用文# #自我免责申请书八篇#】我们眼下的社会，各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是小编为大家整理的走读免责申请书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。

自我免责申请书 篇1

甲方单位名称：______________联系电话：______________

乙方单位名称：______________联系电话：______________

一、 目的

为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工协议。

二、 施工项目：

三、 施工地点：

四、 施工时间：

五、 协议内容：

1、乙方进厂(站、库)施工，须经甲方领导同意，并指定施工负责人，施工现场设立安全监督，便于施工过程中的协调、联系。同时，在不影响甲方安全生产运行的前提下，甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。

2、乙方施工前，必须经站(厂、库)安全监督对施工人员进行安全教育，并与甲方公司签定《施工安全协议书》，安全协议书未签订工程项目不得开工建设；乙方获得甲方工程项目后不得转包给其他施工队，如甲方确认工程项目有转包事实，甲方可要求停工或取消乙方施工权利，另找供应商合作；

3、开工前，施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方公司安全监督管理部门审查通过；

4、 施工人员进厂(站、库)必须统一穿戴劳保服装，特种作业人员还必须携带特种作业操作证，便于甲方安全管理人员和上级主管领导检查；

5、乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，甲方人员有权随时检查；

6、 施工队伍的`安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业；施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。

7、施工过程中如需使用水、电、气(压缩空气、天然气)等，施工单位必须填写申请单，经甲方厂(站、库)领导同意，由专业人员指定接水、电、气地点，电器线路和管路连接规范，并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由施工单位负担；

8、 施工过程中如需动火作业，应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提出申请，经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安全人员在现场监护；

9、 施工车辆进厂(站、库)必须装有防火帽，车速不大于5km/h，出厂必须经门岗值班人员检查，出具经甲、乙方施工现场管理人员签字确认的出厂(站、库)物品放行单，方可放行；

10、 施工过程中甲方实行公司、站库、岗位员工三级监督检查制度。甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿。

11、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责；

12、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。

六、工程质量及验收标准：

工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)以及甲方工程项目安全技术要求和需要，必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。

七、工期：

乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按工程结算总价的 5‰向甲方支付罚金。

八、付款方法：

1) 甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款；

2)质保金：质保金按工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收一年后，据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短，可另行约定)因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知3日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。

九、其它：

1)若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价3%的违约金；

2)若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。

甲方(公章) ______________乙方(公章)______________

甲方代表： ______________乙方代表：______________

年 月 日 年 月 日

自我免责申请书 篇2

甲方：_______________________ （以下简称甲方）

乙方：_______________________（以下简称乙方）

经双方本着公平、公正、互惠、互利的原则，根据国家现行的法律法规。经双方共同协商达成以下协议。

一、甲方愿将承建的` __________工程中的钢筋制作安装承包给乙方施工。

二、承包范围

乙方承包__________工程的所有钢筋制作安装人工作业，甲方提供钢筋、扎丝、垫块等材料及钢筋的调直。

三、承包价格

甲方按建筑面积承包给乙方，每平方米为____________元。 共计____________元。（大写）

四、付款方式

1、基础混凝土浇筑完成后甲方付给乙方__________元。

2、每标准层混凝土浇筑完成后甲方付给乙方__________元。

3、二次结构混凝土浇筑完后甲方付给乙方__________元。

4、工程主体验收合格后甲方在一个月内付清剩余款。

五、质量及安全

1、乙方在施工中严格按照甲方技术人员的技术交底内容及国家施工验收规范要求进行施工。每项工程完工后甲方组织有关人员进行验收，如在验收中出现质量问题乙方要及时进行整改已保证工程验收顺利通过。

2、乙方在施工过程中要注意安全施工，在工程施工中按甲方要求及交底对工人进行安全教育，杜绝违章作业。如在施工中出现安全事故由责任方负责。

六、本协议一式二份共二页经双方签字后生效，本协议未尽事项甲乙双方协商解决。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

联系电话：_________________联系电话：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

自我免责申请书 篇3

建设单位(以下简称甲方)：

代理人：

联系电话：

联系地址：

承包单位(以下简称乙方)：

代理人：

联系电话：

联系地址：

为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》、建设部《施工现场临时用电安全技术规范》、《建筑施工安全检查标准》，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务，确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。

第一条 施工工程概况

1、施工项目：_______________________________________

2、有效期限：________年___月___日至________年___月___日

3、工程地点：________________________________________

第二条 管理小组

乙方及其各班组要建立安全施工领导小组，设立专职安全员与甲方保持联系，并定期对其职工进行安全教育，经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查)，且和职工个人要签定安全责任书，不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

第三条 甲方安全责任

1、认真贯彻执行国家、上级有关安全生产的法律法规和政策，落实各项安全生产制度，对本项目的安全生产负责。

2、审查承包方的安全生产资质和专项施工方案，对承包方的安全生产管理进行监督检查。

3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的`行为进行制止、纠正。

4、建立安全生产检查制度。

第四条 乙方安全责任

1、认真履行安全生产责任，自觉接受发包方对安全生产的监督管理，遵守工程建设安全生产有关管理规定，执行发包方有关安全生产的规章制度。

2、加强对作业人员的安全教育与培训，作业前应针对工程特点进行再教育，提高作业人员的安全素质及自我防护意识，严格按照安全标准组织施工，消除事故隐患，保证作业环境的安全。特种作业人员必须持证上岗。

3、乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

4、在施工过程中，乙方必须自觉遵守法纪，遵守甲方安全管理规章制度、措施、规定。严格遵守安全操作规程。对违反本条款所造成的损失和后果，由乙方承担。情节严重的甲方有权终止合同。

5、在施工期间，乙方自带或外租的设备、设施，必须符合规范要求，经甲方安全管理人员验收合格后方可进场。凡未经验收批准，擅自投入使用，由此造成的损失，由乙方承担。

6、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。

7、对可能危及人身及财产安全或不具备安全生产环境的情况，有权拒绝施工并向甲方汇报。

第五条 违约责任

1、若因乙方人员未遵守本安全责任协议书或相关安全规章制度、标准，违章作业，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

2、若因合同期内乙方安全管理不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。

第六条 出险理赔责任

对于施工过程中出现意外，造成人身伤亡事故，由保险公司依据相关条例规定和额度负责理赔，甲方不承担赔偿责任。

第七条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

第八条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

甲方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

乙方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

自我免责申请书 篇4

尊敬的老师：

您好!

本人系x级学生xxx，学号：xxxxxxxxxxxx。家庭住址：xxxxxxxxxxx。因xxxxxxxxxxx申请走读。并遵守如下承诺：

1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。

2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。

3、学校有事需要回校时能及时回到。

4、提高安全意识，为自我的安全负责，如出现安全问题自我愿意承担全部职责。

5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。

此致

敬礼!

申请人：xxx

xx年xx月xx日

自我免责申请书 篇5

甲方：﹙以下称甲方﹚

乙方： ﹙以下称乙方﹚

为了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，让甲方今后在此居住全家安康幸福，子孙兴旺。因此，杜绝发生一切安全事故，经双方协商签订本协议。

第一条、本工程为私人房屋建筑施工。

第二条、甲方安全责任：进场施工前甲方须对乙方代表进行现场口头的安全事项说明，其内容是：将该房屋建筑有关联的安全注意事项﹙即砌砖，搭架，升架，打楼面及进行一切高空施工﹚向乙方讲清楚。

第三条、乙方安全责任

(1)乙方代表为安全责任人，负责该房屋建筑工程项目的日常安全管理工作，严格遵守现场安全规章制度，并负责监管安全施工作业。

(2)开工前必须对所属人员进行建房注意事项等安全教育，不安排未经安全教育人员进入建筑场地。

(3)乙方的任何人员均不得在施工地打架斗殴、酗酒。严禁酒后上班。

(4)乙方负责此项房屋建筑的全部安全责任，如果在建筑中发生生产安全事故，由乙方自己承担全部的.事故责任和经济责任。

第四条、甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好房屋建筑施工。

第五条、本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方、各执一份。

甲方：

乙方：

证实人：

年 月 日

自我免责申请书 篇6

甲方：_______________________

乙方：_______________________

为了确保村民自建房屋安全，减少和避免发生安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规、根据《板桥镇集镇、村庄建设工程和农民建房安全生产责任状》并结合本项目具体情况，特制定本附件。

一、 自建户自建房屋时，必须签订《板桥镇集镇、村庄建设工程和农民建房安全生产责任状》、《[板桥小城]自建户安全责任承诺书》，并遵守《[板桥小城]安全文明施工管理制度》，严格按照上述约束条例进行安全文明施工。

二、 自建户建房时必须聘请具有相应资质的施工队，严格按照板桥镇政府对[板桥小城]项目的统一规划进行施工。

三、 自建户建房前应将开工时间、施工工期、建筑面积、建筑设计、施工队伍、建房所使用符合标准材料等情况报告相关政府主管部门，同时填写《板桥镇20__________年村民自建房用地审批表》、《建房申请书》并在与施工队签订的建房协议中，明确安全教育、安全防范、安全责任等事项，同时将《建房协议》报板桥镇居民委员会备案。经板桥政府相关主管部门及板桥镇居民委员会审核同意后方可施工。

四、 村民建房时，应在施工现场设置醒目的警示线，施工用水、电必须在[板桥小城]项目总承包单位指定的连接点连接，不得私自乱拉乱接，并按时交纳相关费用，施工用水、电费用每月每户按 元/月直至工程竣工。

五、 施工现场必须按规定设置防护网，施工人员必须佩戴安全帽。施工机械操作人员要持证上岗。

六、 在施工期间自建户必须按照板桥镇镇政府相关主管部门规定，对建筑垃圾、建筑污水、施工材料等进行妥善处理。施工期间不影响周边人员、生产和卫生、环境、安全以及政府对板桥小城项目内市政配套、城市绿化的施工，。

七、 [板桥小城]项目总承包单位定期检查督促施工安全，发现安全隐患，以书面形式及时告知建房户和施工单位，并申报相关政府部门。

八、 自建户未按政府主管部门相关规定施工的`，若发生安全事故的自行承担责任。

九、 村民建房时发生伤亡事故，应按照政府主管部门要求上报，不及时上报者，将按照有关规定进行严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

甲方：_______________________

乙方：_______________________

日期：_______________________

日期：_______________________

自我免责申请书 篇7

我是一名年级学生。因个人原因，经家长协商同意，自愿申请阅读。在阅读期间，遵守下列义务:

1、工作确保申请的真实性，并承担虚假申请的所有后果。

2、我保证遵守学校的规章制度，严格执行学校的各项规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校的活动。

3、我在学校里确保了自己的安全和自我安全。我将负责在学校、学校。

我将对在学校拘留期间发生的所有事故负责，或者擅自离开学校。

4、在我的阅读期间，我保证住在家里，我不会在家里租房或呆在家里。我对学校以外的所有不良后果负责。

注：走读生每日到校时间为7点，离校时间为21点00分。

特此申请！

申请人：

家长签字：

xx年xxxx月xx日

自我免责申请书 篇8

本人是xx系xx班学生，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

1、提供的在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2、保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

3．学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。

4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。

居住地址：xxx

电话：xxxxx

学生签字：xxx

家长签字：xxx

20xx年xx月xx日