委托诉讼申请书

【#实用文# #医疗诉讼申请书（热门14篇）#】在法律日益完善的社会中,申请书成为表达个人愿望和诉求的重要工具。为了帮助大家更好地撰写申请书，以下是医疗纠纷调解申请书的范本，希望能为您提供参考与借鉴。

医疗诉讼申请书 篇1

兰州市红古区卫健委:

申请人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，汉族，兰州市红古区人。

法定代理人：XXX，男，1981年9月9日生，汉族，

住址：兰州市红古区，身份证号：62XXXXXXX909，系患者的儿子。

被申请人：甘肃省人民医院红古分院，地址：兰州市，联系电话：××

法定代表人(负责人)：××，职务：院长。

申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故

鉴定申请。

事实和理由：20xx年12月x日，患者张永海因不股骨头骨折送至被甘肃省人民医院红古区分院就诊，被申请人对患者检查后认为患者是股骨头骨折，按常规治疗的话用钢针固定骨折处，但被申请人建议用人工股骨头置换。说是对老人好。20xx年12月X日被申请人对患者进行术前全面检查后，被申请人于20xx年12月X日对患者实施了人工股骨头置换手术，由于被申请人手术准备不充分，安防人工股骨头拿11号太小13号的太大被申请人任然用13号的人工股骨头强行置换结果导致患者股骨干断裂，被申请人简单的用钢丝扎了扎说休息一个月自然会好，但是的一个月后患者仍然不能下床,生活不能自理。被申请人却认这一切正常既不承担责任也不为患者提供更好的治疗方案，一直推脱至今，因为现在我们作为子女的都各自忙各自的事业家庭，老人到现在这个样子，作为子女的谁都不能安心上班顾家。所以我们在此提出向红古区卫健委申请为患者和我们主持公道，为患者解除病痛，为我们子女给予合理的'解释和合理的治疗方案，尽快让患者恢复健康。被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：

一、被申请人是在术前检查充分检查，但手术时准备不充分的情况下莽然手术，严重违反了医疗规范，轻说就是对患者不负责任，不敬业，重者就是草芥人命。一个手术是关系到患者一生及全家的重大手术，被申请人必须在手术前有充分的准备十分的把握和各种应急预案。确保万无一失的前提下才能做手术，但被申请人严重违反医疗程序，他的行为也应受到惩处。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。

二、患者术手术失败后被申请人应该积极主动的为患者提供更好的医疗方案或实施相应的措施单被申请人唯恐躲之不及，不为自己的手术失败承担责任。使至患者至今饱受疼痛使其家人备受煎熬。这是一个白衣天使的应该做的事吗?

三、患者术后至今发生等于是没有治疗，但被申请人至今没有提出可靠可行的治疗方案，延误了对患者的治疗时机，但被申请人却认为患者静养一个月就可以出院，对患者和家属家属造成了极其严重的负担。被申请人对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。

此致

申请人：XXX

二○XX年一月三日

医疗诉讼申请书 篇2

申请人：_________________，性别_________________，_________________年_________________月_________________日生，民族_________________。

（法定监护人）：_________________，性别_________________，_________________年_________________月_________________日生，民族_________________。住址：_________________与申请人关系_________________。电话：_________________

申请事项：

请求免交、缓交诉讼费

申请人因_________________一案，已向贵院提起诉讼，由于申请人家庭经济困难，且申请人仍在治疗中，所需医疗费用尚无从筹措，无力交纳诉讼费用，因此，申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定，向贵院提出申请，请求贵院批准申请人免交诉讼费用，或者待判决后再行交纳为盼!

此致

_________________区人民法院

申请人（法定代理人）：_________________

_________________年_________________月_________________日

医疗诉讼申请书 篇3

申请人__，女，生于1976年8月25日，土家族，湖北省利川市人，住__________。

申请人因交通事故责任纠纷诉讼一案，于20xx年10月11日向利川市法院提出再审申诉，请求撤销（20xx）利民初字第1780号民事调解书。如果人民法院支持申请人的请求依法撤销该调解书，申请人需要在调解书被撤销的同时，撤回之前对__的所有诉讼请求，再另案起诉。申请人撤回诉讼的理由如下：

一、依法应向申请人承担交通事故赔偿责任的当事人有车主（雇主）__、驾驶员（雇员）__和保险公司。如果只在申请人与__二人之间进行审理，将遗漏责任人__和在保险赔偿限额内承担赔偿责任的'保险公司，不利于案件审理，不利于当事人之间的责任分担，不利于申请人依法维权。

二、申请人之前的起诉，是基于急需筹资继续住院治疗，被迫对前期已发生的医疗费用进行诉讼。诉讼中由于仅在申请人与__之间进行调解而形成的调解书的存在，导致申请人已被迫撤回对__和保险公司的诉讼，申请人对前期医疗费用先行赔偿的诉讼目的未能实现。申请人现在只有对

伤残等级及护理依赖程度进行司法鉴定后作一次性赔偿终结的诉讼，不需要通过以前的诉讼来主张部分损失赔偿。

因此，申请人决定撤回20xx年8月4日和20xx年4月9日对__的起诉，并在撤诉后另案同时起诉__、__及保险公司，对申请人的人身损害进行一次性赔偿终结的诉讼。望法院准许申请人的撤诉申请。

此致利川市人民法院

申请人：__

二○一二年七月十六日

医疗诉讼申请书 篇4

申请人xxx，男，19xx年xx月xx日出生，汉族，xxx省xxx市人，xx市xxxxxxxx经营部经理，住本市xx区吴家山六支沟x栋xxx室，电话xxxxxxx，xxxxxxxxxxxx

申请事项：

请求贵院对[20xx]东民初第170号朱庆生诉赵玉清房屋腾退案中止诉讼。

事实和理由：

贵院受理的xxx诉xxx房屋腾退一案，因xxx和xxx涉嫌侵犯xxx的房屋优先购买权，现xxx已经对xxx和xx向贵院提起了诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条之规定“有下列情形之一的，中止诉讼：……（五）本案必须以另一案的'审理结果为依据，而另一案尚未审结的……”，以上两个案件同时在贵院审理，如果本案不顾后案的审理结果，则极有可能造成判决自相矛盾、朝令夕改或其它影响司法威信的情形发生，也是对审判资源的极大浪费，所以申请人特向贵院申请对本案中止审理，待后案审理结果生效后再恢复本案的审理。

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗诉讼申请书 篇5

申请人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，汉族，清远市清城区人。

法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，汉族，住址：清远市xx，身份证号：xx，系患者的母亲。

被申请人：xx人民医院，地址：xx，联系电话：xx

法定代表人(负责人)：xx，职务：院长。

申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。

事实和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申请人处就诊，被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成，要求切除患者的左肾。20xx年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查，被申请人未等到检查结果都出来的前提下，于20xx年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术，术后第二天检验肾功能为异常，一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好，可以出院，于20xx年7月12日为患者办理了出院手续。然而，一个月后即20xx年8月18日复诊，患者肾功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查，结果为右肾弥漫性病变。目前，患者右肾已发展成为慢性肾功能不全，并开始硬化。

被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：

一、被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的，严重违反了医疗程序

被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是20xx年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页)，但被申请人20xx年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页)，换言之，被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术，被申请人必须在所有术前检查结果出来后，确诊确实有必要切除“坏肾”，并确保万无一失的前提下才能做手术，即使术前检查的结果对手术不产生任何影响，被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。

任何普通公民都知道，术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的，如果术前检查的结果未出就实施手术，那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。

二、患者术前检查已显示双肾可能病变，但被申请人仍然为患者切除左肾

20xx年6月30日19时02分患者的尿液分析+尿沉渣检验得出结论(见证据材料页)，其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性)，蛋白尿往往代表肾脏有病变，检验报告第6项“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025参考值的范围，表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变，但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常，而是匆忙于第二天将患者的左肾切除。

三、患者术后检查显示右肾发生病变，但被申请人没有告知患者家人，反而认为患者恢复良好，让其出院，延误了对患者的治疗时机

20xx年7月8日10时9分对患者的尿液检查后得出报告：其中尿液检验报告中的'尿蛋白为2+，潜血为微量阳性(见证据材料页)，检查结论显示右肾功能为异常，但被申请人却认为患者可以出院，对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成，只要尿渡不混浊就没有问题，为患者办理了出院手续，在出院记录写上“…治疗效果好，今恢复良好，予办理出院”(见证据材料页)。过一个月，患者复查时，被申请人才告知患者的右肾已被感染，让家人送患者去别的医院救治，将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。

四、患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的

患者的左肾仅发育不良，并没有严重病变，是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾，致使患者右肾病变。

患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左肾发育不良，左输尿管扩张导致不自主排尿，但患者其它方面都与正常人无异，并健康存活到20xx年6月，然而左肾被被申请人错误切除后，右肾已感染成慢性肾功能不全，患者不能再上学，并且由于吃药和激素过多，已经面部浮肿，身体肥胖，与术前判若两人(见证据材料页)，更为严重的是，右肾开始硬化，医生认为患者能够存活的时间不长。

综上，被申请人为患者手术过程中，未谨慎处理和严重违反诊疗程序，对术后出现的病变未履行告知义务，对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。

此致

xx市卫生局

申请人：周某

20xx年xx月xx日

医疗诉讼申请书 篇6

编号：_______________(______)______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的'严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________

调解员(签名)_____________

________________年__________月___________日

医疗诉讼申请书 篇7

昆明市五华区人民法院：

申请人诉云法律师事务所清算组织合伙纠纷案，你院中止诉讼裁定书认定；本案中，被告云南云法律师事务所清算组在诉讼过程中被法定登记机关注销，现尚未确定权利义务的承受人，故裁定中止诉讼。

《民法通则》第九条规定：公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。第三十条规定：个人合伙是指两个以上公民按照协议，各自提供资金、实物、技术等，合伙经营、共同劳动。

《律师法》第十五条第二款规定：合伙律师事务所可以采用普通合伙或者特殊的普通合伙形式设立。合伙律师事务所的合伙人按照合伙形式对该律师事务所的债务依法承担责任。

最高人民法院《关于审理合伙型联营体和个人合伙对外债务纠纷案件应否一并确定合伙内部各方的债务份额的复函》合伙型联营体和个人合伙的财产能够清偿联营或合伙债务的，应当以合伙型联营体或个人合伙的.财产清偿。合伙型联营体、个人合伙无财产清偿或者其财产不足清偿联营、合伙债务的，应当由联营成员或合伙人承担责任。根据《中华人民共和国民法通则》的规定，除法律另有规定的外，合伙人对合伙的债务承担连带责任；合伙型联营各方，依照法律的规定或者协议约定负连带责任的，承担连带责任。

依照上列法律及司法解释，云法律师事务所的权利义务的承受人依法是参与合伙的自然人，而不是合伙组织。该所解散后，除原告外其余合伙人已重新设立了合伙组织，不可能重新恢复，律师事务不是自然人，也不可能有继承人出现，据此，原云法律师事务所的合伙人及第三人，依法是云法律师事务所存续期间权利义务的承受人。

另，云南省司法厅批准解散云法律师事务所，是在云法律师事务所存在合伙纠纷、行政争议（被告周路剥夺了原告的合伙资格，原告申请司法部撤销合伙组织，司法部受理了原告撤销司法厅批准设立云法律师事务所的申请）情况下实施的行为。其注销法律师事务所的清算组织，则是在合伙人间合伙债权债务未清算，法院已经受理了原告对合伙清算组织合伙纠纷案后注销的。按最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第51条的规定：企业法人未经清算即被撤销，有清算组织的，以该清算组织为当事人；没有清算组织的，以作出撤销决定的机构为当事人。原云法律师事务所的合伙人、第三人、云南省司法厅依法应是解散的云法律师事务所合伙组织的民事权利义务的共同承受人。

最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第三十五条的规定：诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，不受本规定第三十四条规定的限制，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。据此，申请依法将申请人诉云法律师事务所合伙纠纷案的被告，变更为原云法律师事务所的合伙人周路、云南省司法厅，并追加合伙期间该所变更后的合伙人为本案第三人，恢复诉讼，责令相关责任人承担相应的法律责任。

申请人：

20xx年十二月十三日

医疗诉讼申请书 篇8

珙县人民法院：

申请人：周xx，男，17岁，汉族，四川省xx区人，住xx区xx镇xx村八组，现住xx西郊。

法定代理人：周启贵，男，现年60岁，汉族，四川省xx区人，住xx区xx镇xx村八组，村民。

申请人周xx于xx年5月4日搭乘川q40xx6号汽车，从xx到洛亥，早上8点钟。当汽车行至x路47k+500m处时，与前面徐x驾驶的四川q2x68号运输拖拉机相撞。造成申请人周xx重度受伤并致残，经xx市第一人民医院多次抢救，现已暂时脱离生命危险。由于养子周xx在xx市第一人民医院还需进一步治疗，无钱交纳医药费，已断药数日，本人无奈，只好求助于你们法律部门，对川q40x6、四川q28x8的保险公司提前先预支付医药费，并对该车进行财产保权。因本人家境贫穷，年老体弱多病，家庭无经济收入，对此案的诉讼费用实属无法交纳。

为此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和有司法解释的'有关规定，特向贵院申请诉讼费减免缓申请，希贵院批准为谢！

特此申请

申 请人：

医疗诉讼申请书 篇9

申请人：xx

请求事项：xx

申请理由：xx

证据及其来源：xx

此致

xx人民法院

申请人：xx

年月日xx

附：

1、本申请书副本xxx份；

2、证据xxx份；

3、证人姓名xxx，住所xx。

医疗诉讼申请书 篇10

（一）患方当事人基本情况

患者姓名：____________性别：______年龄：____________

身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的`争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

申请人：______

日期：______

医疗诉讼申请书 篇11

申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______

被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______

纠纷简要情况：______

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：______

日期：______

医疗诉讼申请书 篇12

申请人（原告）农民工

法定代理人：

被申请人（被告）有限公司

法定代表人：

申请人（原告）诉被告限公司关于工伤待遇纠纷一案，原告已依法请求工伤待遇赔偿，因被告至今没有一个愿意赔偿的姿态。为求得这种合法诉讼请求的顺利实现，现依法提出（增加）诉讼请求。

增加诉讼请求事项：

依法解除原告与被告泸州观宇玻璃制品有限公司的劳动关系

理由如下：

一、根据我国《工伤保险条例》第三十七条之规定，工伤职工有权要求解除劳动关系，并享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

该条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的.本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。“

二、被告未为原告缴纳社会保险费，根据我国《劳动合同法》第三十八条之规定，作为劳动者的原告有权要求解除劳动合同，并要求用人单位支付经济补偿金；

三、目前被告处于未与原告订立劳动合同的状态，只是存在事实劳动关系。根据劳动合同法原理，这种情形下，劳动者本身随时有权解除与被告的事实劳动关系。

为维护自己的合法权益，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定，特此提出增加诉讼请求，请予一并审理为感！

此致

人民法院

请求人；

法定代理人：

特别授权委托代理人：

日期：

医疗诉讼申请书 篇13

申请人：___有限责任公司

住所地：__市__区__路__号

法定代表人：___系公司经理

联系电话：____

申请人诉_______有限公司欠款纠纷一案，由于被告拖欠申请人货款，导致申请人经营出现重大困难，无力全额支付本案诉讼费用，请求贵院部分缓交或免交诉讼费用。

此致

敬礼

申请人：___有限责任公司

申请日期：____年__月__日

医疗诉讼申请书 篇14

xx市人民法院：

贵院正在审理的xx诉xx健康权、生命权、身体权损害赔偿一案，现申请追加诉讼请求数额人民币xx元，将诉讼请求变更为判令被告赔偿原告医药费等各项费用共计人民币xxx元，由被告承担本案的诉讼费。望贵院予以准许。

申请人：xxx

二〇xx年三月十一日