鉴定申请书

【#实用文# #病因鉴定申请书（锦集十二篇）#】医疗损害鉴定在明确医疗过错、判定因果关系、为赔偿提供依据以及保障双方权益等方面具有法律效力。以下是好工具范文网小编为大家收集的医疗损害鉴定申请书(精选12篇),希望对大家有所帮助。

病因鉴定申请书 篇1

申请理由：

申请人诉苏州市____有限公司损害赔偿一案已由贵院立案受理，现该房屋由于苏州市______有限公司疏于管理，导致下水管道的堵塞、水流不畅而被浸泡，屋内狼藉不堪，申请人房屋装修和财物遭受了相当大的.损失。因此，特请求贵院委托鉴定机构对申请人的房屋装修损失和财产损失情况进行鉴定，以维护当事人的合法权益。

此致

苏州市____区人民法院

申请人：____

日期：____

病因鉴定申请书 篇2

申请人：

被申请人：

申请事项：

请求贵鉴定机构对我在xx中所受损伤进行伤残鉴定，并对误工期、护理期和营养期作出评定。

事实与理由：

在20xx年xx月xx日，我在xx，因在交通事故中被车辆碰撞而受伤。受伤后，我在xx医院接受了系统治疗，医生诊断为脊柱损伤、颅脑外伤伴出血等。治疗过程包括但不限于住院观察、手术治疗、药物治疗、康复治疗等。截至申请日，我仍感觉身体不适，行动存在诸多不便，日常活动如行走、上下楼梯、持物等均受到不同程度的影响，无法正常从事原工作及日常事务，生活质量显著下降。

为了明确此次受伤所造成的`损害程度以及后续恢复所需的时间和相关费用损失，以便在相关法律程序中能够依法获得合理赔偿，我特此向贵鉴定机构提出伤残鉴定及三期鉴定申请。我郑重承诺，我将如实提供相关鉴定材料，并积极配合贵机构的鉴定工作。

期待贵鉴定机构能够尽快受理我的申请并安排鉴定工作。

申请人（签名）：

20xx年xx月xx日

病因鉴定申请书 篇3

申请人：____市____工程有限责任公司，住址____市米东区博瑞新村56号楼3单元102室。

法定代表人：____，公司总经理。

被申请人：艾____，男，哈族，19____年6月13日出生，现住____煤矿生活区，电话：____。

被申请人：____，男，汉族，19____年7月15日出生，现住____迎宾路北八巷5号，电话：____。

申请事项：请求依法对申请人提供的“事故经过说明”证据中签名及日期笔迹为被申请人艾____所写。

事实与理由：被申请人____诉申请人及被申请人艾____交通肇事人身损害赔偿一案，现由贵受理并审理。在审理中，申请人向法庭提供了由被申请艾____签署的《事故经过说明》书面证据，被申请人艾____否认该证据中“阿克凡”及“20____.1.4”的签名及日期笔迹不是其所写，因该证据关系到本案事实真相，以及将极大影响赔偿责任的`确定，因此，申请人特提起笔迹鉴定申请，请人民法院准许。

申请人：____

20____年____月____日

病因鉴定申请书 篇4

申请人：________

__________

电话：________传真：________

申请事项：

作为______故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，____市公安局物证鉴定室法医人检（______）___号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：_________市公安局物证鉴定室法医人检（______）___号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人________"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18—15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。 《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，（______）___号《法医学活体检验鉴定书》认定的'只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人________损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人________伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条（二）"头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人________伤情重新鉴定。

此致

____市人民法院

申请人：______

_______年__月__日

病因鉴定申请书 篇5

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对xx的伤残鉴定三期鉴定。

事实与理由：

xx系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为xx 进行治疗。xx于20xx年4月1日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上xx在工伤事故发生前在相同的.受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对xx的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

病因鉴定申请书 篇6

申请人：XXXXXXX

被申请人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，职务：XXXXX。

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的'医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人XXX诉被申请人XXXXXX医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此致

敬礼

XXXX人民法院

申请人：

年 月 日

病因鉴定申请书 篇7

申请人：_____，__，出生____，__，现住____区

被申请人：_____，__。

申请事项

1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

事实与理由

__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。

申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的.问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

此致

______

申请人：

__年__月__日

病因鉴定申请书 篇8

申请人：_________

申请事项：

1.依法撤销 “___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》；

2.依法认定_________承担本次道路交通事故的主要责任。

事实和理由：

申请人不服___公安局交通警察大队于___年___月___日作出的“___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定。

事实和理由如下：

1、根据监控录像显示，_________驾驶_________行经_________红绿灯路口时没有减速反而加速，最终导致了与行人_________发生碰撞，行人_________抢救无效死亡的道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条：“机动车行经人行横道时，应当减速行驶；遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。”之规定，是造成事故发生的原因之一。

2、_________驾驶的_________重型自卸货车系严重改装车辆，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条：“任何单位或者个人不得有下列行为:

（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”之规定，刘金六对车辆的改装导致了车辆的危险程度增加，是造成事故发生的.原因之一。

综上所述，申请人认为，_________身为职业驾驶员，理应遵章行驶，其违反交通规则的严重性远大于行人_________横过道路时违规的严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。申请人认为_________应当负该起事故的主要责任。为保护申请人的合法权益，维护正常安全的交通秩序，请求上级公安机关交通管理部门依据相关案件事实及法律规定，撤销“___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》，依据事实及相关法律规定认定_________承担主要责任，认定_________承担次要责任。

此致

________市公安局交通警察支队

申请人：

_________年___月___日

病因鉴定申请书 篇9

申请人：xx，住址：xx，联系电话：xx

被申请人：

申请鉴定事项：

1. 对申请人因在某场地因某事故导致受伤造成的身体伤害进行伤残等级鉴定。

2. 评定申请人因本次受伤的误工期、护理期和营养期。

申请理由：

于20xx年xx月xx日，申请人在xx不幸遭受因他人违规操作致伤，致使身体遭受严重损伤。事故发生后，申请人第一时间被送往xx医院进行紧急救治，医院确诊申请人的伤情包括开放性骨折、大面积软组织挫伤、内脏器官受损等。在医院治疗期间，申请人经历了多次手术、长时间的`药物治疗、专业康复治疗等一系列复杂的治疗过程。尽管经过治疗，但申请人至今仍未完全康复，身体机能受到极大限制，日常生活需要他人照顾，工作也被迫中断，给申请人及其家庭带来了沉重的经济和精神负担。

鉴于此，申请人为了准确确定自身的伤残状况以及合理的误工期、护理期和营养期，以便在后续的法律维权过程中有科学依据，特向贵鉴定中心提出本鉴定申请。申请人保证提供的所有材料均真实有效，并将全力配合贵中心的鉴定工作流程。

望贵鉴定中心能够依法受理并及时开展鉴定工作，为申请人主持公道。

申请人（签字）：

20xx年xx月xx日

病因鉴定申请书 篇10

申请人：_______

被申请人：_______

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的.护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此致

____法院

申请人：

20XX年XX月XX日

病因鉴定申请书 篇11

尊敬的__司法鉴定中心：

申请人：___，性别：_，年龄：__岁，身份证号码：__________，联系电话：___________，住址：__________。

被申请人：____，地址：_______________，法定代表人：___，联系电话：___________。

案由：申请对____年__月__日申请人___在被申请人____医院接受诊疗过程中发生的医疗损害事件进行司法鉴定，以明确医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。

一、基本事实概述：

申请人___因__________，于____年__月__日前往被申请人____医院就诊，经初步诊断后，接受了一系列治疗措施。然而，在治疗过程中，申请人出现了__________的情况，经多次复诊及外部咨询，认为此损害可能与被申请人的医疗行为存在关联。

二、申请鉴定事项：

鉴定被申请人____医院在对申请人___的'诊疗过程中，其医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

鉴定被申请人的医疗行为是否存在过错，若存在过错，具体过错内容为何。

鉴定被申请人的医疗过错与申请人目前所遭受的损害后果之间是否存在因果关系。

若存在因果关系，请进一步评估医疗过错在损害后果中的参与度或原因力大小。

三、证据材料清单：

申请人身份证明文件复印件。

被申请人医院的基本信息资料，包括但不限于医疗机构执业许可证复印件。

申请人就诊期间的病历资料、检查报告、医嘱单、手术记录、护理记录等全部医疗文书的复印件。

申请人接受治疗后出现损害后果的相关医疗记录及外部专家咨询意见。

其他与本次医疗损害事件相关的证据材料。

四、申请理由：

鉴于上述医疗损害事件对申请人身心健康造成了严重影响，且双方就责任归属及赔偿事宜无法达成一致意见，为明确事实真相，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》、《司法鉴定管理决定》等相关法律法规之规定，向贵中心提出医疗损害司法鉴定申请，望予受理并公正、客观地作出鉴定结论。

申请人：

20xx年xx月xx日

病因鉴定申请书 篇12

尊敬的__市医疗事故技术鉴定委员会：

申请人：___________，性别：___________，年龄：__岁，身份证号码：__________________，住址：___________。

被申请人：___________，地址：___________，负责人：___________，联系电话：___________。

案由：申请对___________在___________接受诊疗过程中发生的医疗损害进行技术鉴定。

一、申请事项

鉴于本人_________于____年__月__日至____年__月__日期间，在___________接受___________项目治疗，后因______________________，认为此次医疗行为存在过失，直接导致了本人身体健康的严重损害。为明确责任，维护自身合法权益，特依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规之规定，向贵委员会提出医疗损害鉴定申请，请求对以下事项进行客观、公正的鉴定：

鉴定________医疗机构，在对本人____的诊疗过程中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为。

鉴定该过失行为与本人____目前损害后果之间是否存在因果关系。

如存在因果关系，请明确医疗过失行为在损害后果中的责任程度。

二、事实与理由

（一）事实经过

详细叙述就诊时间、病情描述、诊疗过程、所接受的检查、治疗方案、用药情况、手术过程、术后恢复情况、损害症状出现的.时间及表现等，力求客观、全面。

（二）损害后果

明确阐述因医疗行为导致的具体损害后果，包括但不限于身体功能的丧失或减退、生活质量的下降、经济负担的增加等，并提供相关医疗记录、检查报告、影像资料等作为证据支持。

（三）申请理由

基于上述事实，申请人认为________在诊疗过程中存在明显过失，该过失直接导致了本人身体健康的严重损害。为维护自身合法权益，明确责任归属，特依据相关法律法规，向贵委员会提出医疗损害鉴定申请。

三、证据材料清单

申请人身份证明复印件。

被申请人医疗机构相关资质证明复印件。

诊疗期间的所有病历资料、检查报告、影像资料等原件及复印件。

损害后果的相关证明材料，如医疗费用发票、伤残鉴定报告等。

其他与本案有关的证据材料。

四、结论与请求

申请人恳请贵委员会依法受理本鉴定申请，组织专家进行客观、公正的医疗损害鉴定，并依据鉴定结果，依法作出公正裁决，以维护申请人的合法权益。

申请人：

20xx年xx月xx日