受伤赔偿免责承诺书

【#实用文# #受伤赔偿免责承诺书13篇#】随着社会一步步向前发展，协议书与我们的生活息息相关，签订协议书可以解决现实生活中的纠纷。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是好工具范文网小编精心整理的意外伤害免责的协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

受伤赔偿免责承诺书 篇1

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、为了防止途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿意开据健康证明，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈：

四、目前我的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的括号里记录病情的详细名称：如果有下列选项中中包含的病情，请在横线上记录早180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称，如无疾病，请在所有括号里正确填写。）

心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、糖尿病、其他病症

五、证明上述给出的信息是真实的。

六、旅行社已向我说明的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，如高原反应、气候、食物等原因所引发的隐性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况，与相关旅行社无关。

七、我保证在此次旅行中听从团队领队或者导游的安排，并自愿承担因不听从导游安排而导致的意外情况所造成的任何结果，与相关游—行社（组团社、地接社）无关，特此声明！

八、游客信息游客签名。

承诺人：xxx

20xx年xx月xx日

受伤赔偿免责承诺书 篇2

甲方：_________________________

乙方：__________________________

一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。

三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一)切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的`费用。

六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的顾客必须签署《出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方(签字)：___________________

乙方(签字)：_______________________

______年____月____日

受伤赔偿免责承诺书 篇3

甲方姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________

乙方姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________

事故事实:

当事人甲方由___向___行驶，当事人乙方由___向___行驶。因当事人甲方___有<通告>第八条第___项过错行为，当事人乙方___有<通告>第八条第___项过错行为，造成甲方车_________位置与乙方车____________位置接触。

当事人签字:甲方____________；乙方____________

赔偿协议:

1、当事各方共同驾事故车辆到甲方方保险公司办理索赔手续。

2、当事人甲方同意______日内将当事人乙方车修复。

3、当事人甲方同意赔偿当事人乙方事故损失费_______________元(大写)；付款情况_________。

当事人签字:甲方____________；乙方____________。

受伤赔偿免责承诺书 篇4

运动发起者（或车主）：（以下简称甲方）

运动参加者（或搭车人）：（以下简称乙方）

一、自助钓鱼运动均为AA制，即钓友个人产生的相关费用由自已承担。

二、自助钓鱼运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外，组织者有任务组织同行人员进行救济或转变行程。

三、自助钓鱼运动是钓友自愿参加的运动，建议参加者自行购置出游人身意外保险。

四、起程前所有参加运动的钓友必须供给真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件接洽电话），签订《自助钓鱼运动安全免责协议书》，车辆及人身（包孕车内其他人）的安全由各钓友自己负责，《钓迷论坛》及运动相关组织者、发起者不负任何法律、经济及一切连带等责任。

五、如运动前、中、后产生个人物品的'坏损或丧失、钓友间冲突、急性疾病、意外事故等，运动发起人和组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加钓友无特别情况不得中途退出，实在有事离开务必通知组织者并签名（真实姓名+电话号码）声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自傲。

七、凡是这次出行的钓友必须签订《自助钓鱼运动安全免责协议

书》，如不能接管，视为弃权；该钓友的任何行径也与本论坛及运动

无关。

八、该准则或协议生效日期为双方签字日期。

九、本协议解释权归钓迷论坛。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

签字日期：___年__月__日__时__分

受伤赔偿免责承诺书 篇5

甲方：________

乙方：________

鉴于甲方于________年________月________日在工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于________年________月________日前已支付甲方次住院医药费共计人民币___元，乙方还已支付甲方经济补偿金等部分赔偿款____元。

2、在本协议第一条确认金额的`基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币___元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付清人民币。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：________

乙方：________

________年________月________日

________年________月________日

受伤赔偿免责承诺书 篇6

甲方：________ 乙方：____________

乙方到甲方________工作，于____年____月____日上午十时左右，________时因不慎至________受伤，事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于____年____ 月____日痊愈出院，乙方要求甲方支付受伤赔偿金，经双方协调，甲方与乙方家属及本人友好协商，双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则，达成如下协议：

一、经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计人民币_______元(大写：________________元)。住院期间，住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

二、甲乙双方签署本协议后，双方一切关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

为确保此事故的完满解决，甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议，本协议是双方真实意思和全部诉求的表示，是一次终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，任何一方如违犯协议应承担违约责任，本协议违约责任为：由违约方单方承担此事故和履行协议产生的`所有费用。

本协议一式两分，甲乙双方各执一份，协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

甲方：________ 乙方：________

____年____月____日

受伤赔偿免责承诺书 篇7

甲方（业主）：____________________

乙方（装修工人）：____________________

本协议书由甲方（业主）和乙方（装修工人）共同签署，旨在明确双方在装修过程中的责任和义务，以确保工作安全和避免潜在的纠纷。

一、甲方承诺：

1. 提供安全的工作环境，确保装修现场的安全和卫生。

2. 遵守国家相关法律法规和建筑安全标准，确保装修工程符合相关要求。

3. 提供必要的装修材料和工具，并确保其质量符合标准。

4. 按时支付装修工程款项，不拖欠工人工资。

二、乙方承诺：

1. 遵守国家相关法律法规和建筑安全标准，确保施工过程中的安全。

2. 使用符合标准的装修材料和工具，并确保施工质量达到要求。

3. 配合甲方的监督和检查工作，及时解决施工过程中出现的问题。

4. 尊重甲方的财产和隐私，不擅自借用或损坏甲方的.物品。

5. 不泄露甲方的个人信息和装修工程的相关信息。

三、双方共同责任：

1. 在施工现场设置醒目的安全警示标识，确保工人和他人的安全。

2. 定期检查施工现场的安全状况，及时消除安全隐患。

3. 如发生工伤事故或装修质量问题，双方应及时协商解决，并承担相应的责任。

四、免责条款：

1. 如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致装修工程无法按时完成或造成损失，双方不承担责任。

2. 如因甲方提供的施工图纸、设计方案等不准确或存在缺陷导致装修质量问题，乙方不承担责任。

3. 如因乙方未按照甲方的要求进行施工或超出约定范围进行施工而导致装修质量问题，乙方承担相应责任。

五、协议解除：

1. 如双方一方违反本协议的约定，严重影响装修工程的进行或造成损失，对方有权解除本协议。

2. 解除协议后，双方应协商解决未完成的工程和相关费用等问题。

六、争议解决：

本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为装修工程完工并经甲方验收合格之日起至两年。

甲方（业主）：____________________

乙方（装修工人）：____________________

签订日期：____________________

受伤赔偿免责承诺书 篇8

甲方：_____

甲方：_____

乙方于___________年________月_______日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________________元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元(大写：____________________)，于___________年________月__日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的_______%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的_______%

5、乙方领取甲方支付的`一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的_______%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：_____

乙方签字：_____

时间：__________年_______月_______日

见证人：_____

受伤赔偿免责承诺书 篇9

甲方：

乙方：

事件概括：20__年7月3日22时35分，___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞，造成___抢救无效死亡。现___(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的'结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

代表：

代表：

__年__月__日

受伤赔偿免责承诺书 篇10

xxx有限公司xx分（支）公司：

我公司（单位）于xx年xx月xx日xx时xx分由于事故，造成意外受伤，损失共计xx元。我司为其投保了险，保险单号码：xx，保险期间xx年xx月xx日至年xx月xx日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计xx人民币整（元），之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

二、我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

三、我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关；

四、本承诺书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任；

五、我司如违反本承诺书，则贵司有权要求我司返还全部费用并赔偿其他损失；

签字盖章（公章）：xx

20xx年xx月xx日

受伤赔偿免责承诺书 篇11

甲方：_____________________

乙方：_______________________

一、 定义

“驾车人”是指在拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路接送人员上下班的条件，在驾驶车辆过程中对自身及乘车人身安全已尽合理注意义务。

“乘车人”是指没有自主交通工具，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。

二、 驾车人责任

1. 驾车人需要提供行驶证、驾驶证、保险单据及身份证等有效证件，以确保车辆合法使用及驾驶人具备驾驶资格。

2. 驾车人必须遵守《中华人民共和国道路交通安全法》，如有违规操作，由驾车人承担全部责任。

3. 驾车人提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乘车人不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乘车人个人承担。

4. 驾车人在驾驶前、中，不得喝酒、不得食用、饮用含有乙醇、神经类食品、药品等。

三、 乘车人责任

1. 乘车人出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守驾车人的提醒和指导。

2. 乘车人不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。

3. 乘车人下车时应注意携带个人物品，如遗失在驾车人车上，无论协议终止与否，驾车人均有义务归还物品，并由乘车人自行领取。

4. 乘车人驾驶其拼车的车辆必须得到驾车人的.许可，并确保乘车人的驾驶证合法有效。如果由于乘车人无证驾驶造成事故，由乘车人承担全部责任（包括对驾车人和第三方损失的赔付）。

四、 双方责任

车辆费用根据使用天数按月结算由乘车人统一结算。如因燃油价格变动或因政策因素而导致班车收费标准，另行通知。

为规范乘车行为，减少因此带来的纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方：_____________________

乙方：_______________________

______年____月____日

受伤赔偿免责承诺书 篇12

甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

20____年__月__日__时__分许，______与______在______地点______发生交通事故，导致______受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第____号道路交通事故责任认定书)

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计____元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

日期：

受伤赔偿免责承诺书 篇13

为了更好地适应经济社会对人才的需求，提高自身的工程实践能力和自身的就业竞争力，自愿申请离校到参加专业实训，我和家长完全同意并严格遵守如下承诺：

一、在参加专业实训期间，自觉遵守国家的法律法规，自觉遵守学校、学院及实训机构的各项规章制度。若有违法违纪现象，我愿意承担一切法律责任及校纪校规处理。

二、在参加专业实训期间，发生一切人身安全、财产安全和意外事故，完全由我本人及家庭承担，学校和学院不承担任何责任和费用。

三、在参加专业实训期间，保证经常和班主任保持联系，及时通报实训及相关情况，保证严格按照学校及学院的要求，完成教学计划规定的各门课程，保证修满专业培养方案所规定的学分。因实训所耽误的重修、考试、考查及未修满所规定的学分等，我愿意承担全部责任及因此所带来的所有后果，与学校及学院无关。

四、在参加专业实训期间，必须严格按学校要求，按时交清学费、书费和住宿费。

五、我保证在xx年xx月xx日前返回学校，若推迟返校按旷课论处，并完全同意按延安大学学生守则的相关规定处理。

六、本承诺生效的期限为：xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。

签字：xx

20xx年xx月xx日