退款付款申请书

【#实用文# #退款付款申请书6篇#】在日常生活和工作中，用到协议书的地方越来越多，签订签订协议书可以使事务的结果更加完美化。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编精心整理的退款协议书范本，希望对大家有所帮助。

退款付款申请书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议：

一、包治内容

乙方将使用由甲方提供的“_________”医疗手段及药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”费用。

二、临床治愈标准

乙方身体患有的_________得到全面的治愈，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。

三、甲方责任义务

1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够的'“_________”医疗手段及药品。

2.在治疗期间专业人员指导乙方治疗手段及用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方治疗期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。

3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方提供一套“_________”医疗手段手段及药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。

四、乙方责任义务

1.乙方在接受治疗“_________”医疗手段及药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。

2.在治疗期间，乙方到甲方指定的地点接受专业人员的指导。

3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

五、包治实施办法

1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额治疗费用，并返还乙方存放在甲方的全部资料。

2.如乙方为中重度患者，一般治疗期为_________个月，即_________个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下治疗。

3.乙方以现金形式支付甲方“_________”。甲方负责定期检查指导。

4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定遵循甲方专业人员指导治疗情况下得到临床治愈效果。

六、付款及取药

1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性治疗，也可分期治疗，但每次治疗不少于_________个疗程。

2.治疗时，甲方必须向乙方提供治疗“_________”的相关手续。

3.包治期满后，乙方持甲方出具的相关手续以享受甲方的馈赠和优惠。

七、协议的终止

1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。

2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部治疗费用后，协议自然终止。

3.治疗期间内如产生严重的治疗反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续治疗，甲方应向乙方退回治疗费用，协议自然终止。

4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃治疗，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的包治期间的治疗费用。

5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。

八、其它

1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。

2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。

3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。

4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

退款付款申请书 篇2

甲方：__________

乙方：__________

身份证号码(必填):__________

甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自20______年1月19日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、______、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。

甲方：__________

乙方：__________

__________年__________月__________日

__________年__________月__________日

退款付款申请书 篇3

甲方：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方：__________

身份证号：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于：__________

甲乙双方于____年____月____日签订了《_____________合同》，乙方单方面提出解除合同并要求退款，其不符合合同约定的退款情形，但为了避免乙方无休止地索要退款影响甲方商业信誉，甲方愿意退款给乙方，但乙方需履行保密义务。双方在遵循平等、自愿、协商一致、诚实信用的原则下，就双方商定退款保密成如下协议：__________

第1条 价格保密

1.1 经甲乙双方商定，在双方建立合作关系基础之上，乙方给于甲方退款______元。

1.2 乙方保证，不得向任何第三方透露甲方给予乙方退款事实。

1.3乙方发现第三方知悉或可能知悉该退款事实的，应立即告知甲方。

1.4乙方一旦因违反本保密协议，无论有无过错，应当立即停止违约行为，并及时采取一切必要措施防止退款事宜的扩散，尽最大可能消除影响。

第2条 保密期限

自本合同签订之日起始至甲方同意公开时止，在此期间，乙方必须始终承担保密义务。

第3条 违约责任

3.1乙方若有违反本协议之规定，泄露或可能泄露保密内容的，应立即告知甲方。

3.2 乙方如有违反保密义务的，甲方有权要求乙方同时承担下列责任：

退还乙方收取的劳务报酬;

向甲方支付违约金人民币_________元;

赔偿甲方全部损失。

第4条 其它

4.1本协议自双方签字或盖章后生效

4.2 本合同一式两份，各方各执一份，具有同等法律效力。

4.3因履行本协议而发生纠纷的，可以由双方协商解决;协商不成，可向甲方所在地人民法院起诉。

4.4其他补充事项：____________________________________________________________________。

签署时间：__________ _____年 _____月 _____日

签署地点：__________

甲方(盖章)：__________

法定代表人或授权代表(签字)：__________

乙方(签字、捺印)：__________

退款付款申请书 篇4

甲方：_______________

乙方：_______________

甲乙双方平等友好协商就双方于_____________年__________月__________日的《__________合同》达成解除，协议如下：

第一条：因乙方未能按甲方所需指定商品，尺寸，色，量进行供应，所以前述《__________合同》自_____________年__________月__________日解除并停止履行。

第二条：_______________乙方于__________日之后的__________个工作日内，将根据《__________合同》所取得的预付款共计人民币：____________大写(￥_____________小写元整)退至甲方指定的如下账户：_______________

银行账号：_______________

银行名称：_______________

第三条：乙方按协议数额退款至甲方或甲方指定账号后，甲乙双方根据《__________合同》形成的合同关系解除。

第四条：本协议自__________之日起即生效。

第五条：本协议一式二份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

退款付款申请书 篇5

甲方：__________

乙方：__________

甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自________年__________月__________日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、______、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。

甲方：__________

乙方：__________

__________年10月3日__________年__________月__________日

退款付款申请书 篇6

甲方：

乙方：

身份证号码（必填）：

甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自_____年1月19日开始向甲方购买产品（附产品详单），因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品（详见《产品清单》）进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整（玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名：甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元（壹万玖仟贰佰肆拾捌元整）人民币。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日