简易房屋租赁合同

【#实用文# #2024简易房屋租赁合同通用12篇#】房屋租赁合同主要包括房屋地址、居室间数、使用面积、房屋家具电器、层次布局、装饰设施、月租金额、租金缴纳日期和方法、租赁双方的权利义务、租约等。下面是小编收集整理的最简易房屋租赁合同范本（精选12篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

简易房屋租赁合同 篇1

出租方：______ (以下简称甲方)。

承租方：______ (以下简称乙方)。

甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：

一、甲方将 号的 房屋出租给乙方仅作为 使用，租赁期限自20______ 年 ______月______ 日至20 ______年 ______月______ 日，计 ______个月。

二、房屋租金支付方式如下：每月租金______ 元人民币，每 ______个月支付一次，先付租金后使用，甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。

三、乙方同意预交人民币 元作为保证金，合同终止时，冲抵租房款。

四、租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方使用而产生的费用由乙方负担，并及时缴纳。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施，如因乙方使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应负责修复或经济赔偿。

五、承租期间，乙方应及时支付租金，须遵守物业服务的有关规定，不得利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动，不得改变本合同约定的房屋租赁用途，不得改变房屋结构及其用途，不得转租或转借该房屋。由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的，由乙方承担赔偿责任。

六、乙方如改变房屋的结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备、设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工，费用由乙方承担。租赁结束后由甲方决定维护现状或恢复原貌。

七、甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定;乙方因使用需要，要求甲方提供房屋有关证明材料的，甲方应予以协助;租赁期满，乙方需续租，在同等条件下，乙方享有优先权。

八、租赁期间，任何一方要求终止合同，须提前 个月通知对方，并偿付对方总租金 %的违约金;因不可抗力或国家政策需要拆除、改造已租赁的房屋，致使本合同不能继续履行、造成损失的，互不承担责任。

九、就本合同发生纠纷，双方协商解决，协商不成，任何一方均有权提请仲裁委员会仲裁或向当地人民法院提起诉讼，请求司法解决。

十、本合同连一式 二 份，甲、乙双方各执 一 份，自双方签字之日起生效。

甲方(公章)：________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

简易房屋租赁合同 篇2

出租方(以下简称甲方)：

承租方(以下简称乙方)：

现经甲乙双方充分了解、协商，一致达成如下租房合同：

一、甲方租给乙方的房屋位于 单元 室。面积约 平米。

二、该房屋租赁期共 个月。即 年 月 日至 年 月 日。

三、该房屋租金为 元/月。(大写： /月)。押金 元，租金每 个月一次交纳给甲方，先付后用。甲方收款后提供乙方收款凭证。如需开具房租发票税费由乙方支付。

四、租赁期间的其他约定事项：

1、甲方提供完好的房屋、设施、设备，乙方应注意爱护，不得擅自改变破坏房屋装修、结构及设施、设备，否则负责修复或经济赔偿。如使用中有非人为损坏，由甲方负责修理。

2、水、电、煤气、电话、网络、有线电视等的使用费及物业、电梯、卫生费等所有费用都由乙方支付。入住日抄见：水 度，电 度。水费按 元/立方。电费 元/度。

3、房屋只限乙方居住使用，居住人数 人。乙方不得私自转租、改变房屋使用性质或供非法用途。租下本房后，乙方应立即办好租赁登记、暂住人口登记等手续。若发生非法事件，乙方自负后果。在租赁期限内，甲方确需提前收回房屋时，应当事先商得乙方同意。

4、乙方入住应保持室内外及周围环境整洁，不能影响他人，并做好防火防盗工作，因乙方原因发生事故造成损失由乙方承担责任。

5、房屋租赁期间存在以下行为的：(1)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用以及房屋租金。(2)乙方严重影响邻居及他人正常起居生活，且协商调解不成的，甲方有权解除合同

6、合同一经签订，双方都不得提前解除。租赁期内，如遇不可抗力因素导致无法继续履行本合同的，本合同自然终止，双方互不承担违约责任。

7、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。乙方逾期归还，应赔偿甲方损失。

8、此合同未尽事宜，双方可协商解决，并作出补充条款，补充条款与本合同有同等效力。双方如果出现纠纷，先友好协商，协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

9、其他约定事项：双方友好协商解除合同的，租金按天实际结算。

10、本合同经签字(盖章)后立即生效。

五、违约责任：

甲乙双方中任一方有违约情况发生的，违约方应向守约方支付违约金，违约金为50%月租金，损失超过违约金时，须另行追加赔偿。

六、本合同一式两份，甲乙两方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________    乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________   法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

简易房屋租赁合同 篇3

出租方(简称甲方)：_____，身份证号码：__________，地址：__________，电话：__________。

承租方(简称乙方)：_____，身份证号码：__________，地址：__________，电话：__________。

为了提高单位或个人的房屋使用率，现根据国家和省市的有关法规，经甲乙双方协商一致同意订立租赁合同，条款如下：

一、甲方将拥有产权或处置权的__________的房屋(建筑面积__________平方米)，出租给乙方作使用。

二、租期从____年____月____日起至____年____月____日止(即____个月)。

三、该房屋每月租金为人民币_____元整，乙方每个月向甲方缴纳租金_____元整，并于每个月的_____日前交清，甲方须开具(收据或发票)给乙方。

四、签订房屋租赁合同时，乙方应向甲方交纳_____元整的室内财物押金，押金合同期满后退还乙方。

五、租赁期间房屋的出租电话费、保安费、水电费、卫生费、电梯费、房屋管理费由_____方负责交纳。

六、乙方必须依约交付租金，如有拖欠租金，甲方每天按月租金的3%加收滞约金拖欠租金达_____天以上，甲方有权收回房屋，并有权拒绝退还履约保证金。

七、甲方应承担房屋工程质量及维修的责任，乙方也不得擅自改变房屋结构和用途。乙方因故意或过失造成租用房屋及其配套设施、室内财物毁坏，应恢复房屋原状或赔偿经济损失。

八、租赁期间，若甲方要收回房屋，必须提前一个月书面通知乙方。同时退还两倍的履约保证金；若乙方需要退租，也必须提前一个月书面通知甲方，同时不得要求退还履约保证金。

九、租赁期间，乙方未经甲方同意，不得将房屋转租给第三方。租赁期满或解除合同时，乙方需结清费用后退还房屋给甲方；如需续租须提前一个月与甲方协商，若逾期不还又未续租，甲方有权收回房屋。

十、本合同如在履行中发生纠纷，双方应通过协商解决纠纷，协商不成可请房屋租赁管理部门调解或起诉人民法院处理。

十一、本合同经签字或盖章后即时生效，一式两份，甲乙双方各执一份，如有未尽事宜，可经双方协商作出补充规定，均具同等法律效力。

出租人(或委托代理人)：

承租人(或委托代理人)：

签名(盖章)：签名(盖章)：

____年____月____日

简易房屋租赁合同 篇4

甲方：________________（房屋出租方）

乙方：________________（房屋承租方）

甲方愿将房屋租赁给（以下简称乙方），经甲乙双方协商签定如下合同：

一、甲方从_________年____月____日起将其房屋出租给乙方使用，期限到_________年____月____日止，为期________年。房屋全年的租金________________元整人民币为净收。

二、付款方式：按照先付款后租房的原则，乙方一次性向甲方付清全年租金。房租需提前半月交清租金如未按时交纳，否则甲方有权将房屋收回承租他人。

三、乙方同意房屋在使用中途自行终止合同、损害房屋（达30%）或未按时交纳房屋租金，甲方有权收回房屋。

四、租赁期间房屋租金为净收，房屋的维修、水电、税金等一切其他费用由乙方自理甲方概不负责。乙方必须爱护和管理好门面及所有财产，如有损坏，必须造价赔偿，乙方如需重新装修房屋，须经甲方同意后方可装修。合同期满后房屋须无偿交给甲方，如擅自拆除，甲方有权按其装修费用等向乙方索赔。

五、乙方承租后，必须合法经营、安全生产、遵纪守法，如出问题，由乙方承担全部责任。

六、乙方需要向甲方交一份本人身份证复印件。

七、合同一式两份，双方各执一份签字生效（涂改、复印无效）。

甲方签字：________

乙方签字：________

日期：_________年____月____日

简易房屋租赁合同 篇5

甲方：（房屋出租方）___乙方：（房屋承租方）

甲方愿将____________房屋租赁给____（以下简称乙方），经甲乙双方协商签定如下合同：

一、甲方从_____年____月____日起将其房屋出租给乙方使用，期限到_____年____月____日止，为期____年。房屋全年的租金____元整人民币为净收。

二、付款方式：按照先付款后租房的原则，乙方一次性向甲方付清全年租金。房租需提前半月交清租金如未按时交纳，否则甲方有权将房屋收回承租他人。

三、乙方同意房屋在使用中途自行终止合同、损害房屋（达30%）或未按时交纳房屋租金，甲方有权收回房屋。

四、租赁期间房屋租金为净收，房屋的维修、水电、税金等一切其他费用由乙方自理甲方概不负责。乙方必须爱护和管理好门面及所有财产，如有损坏，必须造价赔偿，乙方如需重新装修房屋，须经甲方同意后方可装修。合同期满后房屋须无偿交给甲方，如擅自拆除，甲方有权按其装修费用等向乙方索赔。

五、乙方承租后，必须合法经营、安全生产、遵纪守法，如出问题，由乙方承担全部责任。

六、乙方需要向甲方交一份本人身份证复印件。

七、合同一式两份，双方各执一份签生效（涂改、复印无效）。

甲方：___乙方：_____

_____年____月____日

简易房屋租赁合同 篇6

出租方(甲方)：___________身份证：__________________________

承租方(乙方)：___________身份证：__________________________

一、租赁房为：________________________________________________房内已有设施有：____________________________________；

二、租期为：________年(月)，即从____________到。

三、租金为：____________元月(含闭路电视费____________元月)。

乙方从租赁之日起每月____日交付租金给甲方，若缴租金延期，则按延期总天数乘________元每天的金额另交滞纳金给甲方。管理费、水费、电费、卫生费等均由乙方另行自付。

四、安全及其它事项：乙方租赁期间，不得利用租房进行违法违规活动，要确保用电、用水、防火、防盗等各项安全防范，否则后果自负。

爱护屋内设施，若设施损坏或遗失应照价赔偿。 不得带闲杂人员入内、不得喧嚣、注意公共卫生，以免影响他人生活。 不得将该房转租他人。

五、违约责任：乙方自订合同之日付给甲方________________元压金。双方有违约者，以此压金数付给对方。乙方租金超过交付日期________天仍未缴给甲方，则视为违约，甲方有权收取乙方全部压金并把该房转租给他人。无特殊情况，租赁期到时，压金由甲方如数退还给乙方。

本合同一式________份，双方各执________份。

甲方(签章)：__________________乙方(签章)：__________________

电话：___________________________电话：___________________________

________年____月____日________年____月____日

简易房屋租赁合同 篇7

出租人(甲方)：

承租人(乙方)：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律，法规之规定，在平等，自愿，协商一致的基础上，甲乙双方就本合同项下房屋租赁事宜达成如下协议：

一 房屋基本情况：

1.1 出租房屋坐落地址：。

1.2 出租面积：1层前后，共计2间房间。

1.3 装修设施情况：无装修，简易设施。

二 房屋租赁期限

房屋租赁期限为3年整，自20xx年3月1日起至20xx年3月1日止 。

三 租金及支付方式

3.1 房屋年租金计人民币30000元整，三年共计总租金90000元整。

3.2 付款方式为：现金支付，一年一付。

四 甲方须于20xx年3月1日前交付该出租房屋。乙方需在合同期限内每年的2月1日之前一次性付清当年房租款。

五 乙方租赁房屋用作经营理发店等合法用途。

六 租赁房屋的水电费由乙方承担，双方按供水供电部门的正式发票和共同损耗的数量进行核算。

七 乙方因经甲方同意后，方可接收指定的第三人向甲方支付上述租金及其他费用。

八 房屋的装修

8.1 乙方与甲方协商，甲方同意后，允许乙方或其他合法使用人自行对租赁房屋进行装璜，改善，安装设备或增设他物，并允许乙方在甲方指定的位置设置广告牌等而无需额外支付费用。

8.2 乙方对房屋装修，改善以不损坏甲方房屋结构为原则，如果由于乙方的原因造成房屋结构损坏的，乙方负责修理或赔偿。

8.3 甲方在乙方装修，施工期间，应提供水电及进出房屋方面的便利，应提供通信线缆，电源线路等设施顺利进入乙方房屋的协助。乙方在甲方维修及抢修期间，乙方也应提供同样的便利与协助。

九 租赁期间，甲方如将房屋所有权转让给第三人，应告知该第三人房屋租赁的事实并同时书面应通知乙方。房屋所有权转让给第三人后，该第三人即成为本合同的当然甲方，承受原甲方的权利义务。

十 租赁期间，乙方须经甲方同意后方可转租该房屋.

十一 乙方应在租赁期到期之前提前两个月告知甲方是否继续合作，甲方承诺在同等情况下优先与乙方继续合作，乙方如有意向继续向甲方租赁本房屋，应于租赁期到期前一个月通知甲方，重新签订合同，并缴纳相应的租金。

十二 安全措施

12.1 在本楼层的一层与二层楼梯口装设木门，并在空置处安装遮挡板，以确保一层与上面楼层的隔断性。该安装费用均由乙方承担。

十三 违约责任

13.1 乙方在租赁期限起始日起向甲方一次性缴纳20xx元人民币的保证金，如租赁期间无违约行为，则租赁协议到期时甲方应归还乙方20xx元人民币保证金。

13.2 乙方延迟支付租金或其他费用的，对延迟的金额，应按同期银行存款利率向甲方支付延迟履行违约金。

13.3 本协议因乙方原因而致无法继续履行的，乙方应提前2个月告知甲方，乙方缴纳的20xx人民币保证金甲方不予以退还。

13.4 本协议因甲方原因而致无法继续履行的，甲方应提前2个月告知乙方，除退回当年余下月份的租金外，需赔偿乙方20xx元。

13.4租赁期限到期时，乙方应恢复出租房屋在出租前的面貌。如对房屋造成永久性损害，破坏的。乙方缴纳的20xx人民币保证金甲方不予以退还。

十四 因本合同发生争议的，双方应友好协商解决;协商不成的，应向房屋所在地人民法院起诉解决。

十六 本协议一式二分，甲方持一份，乙方持一份;自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________    乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________   法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

简易房屋租赁合同 篇8

甲方：_________

乙方：_________

乙方为合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，双方经充分协商，达成如下一致合同条款。

一、租赁物及用途

甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的坐落于____________________面积约为______平方米的房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在约定范围内使用房屋，并不得进行违法活动及超经营范围从事活动。

二、租赁期间

乙方租赁甲方房屋的期限为_____，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

三、租赁费用及给付

乙方租用甲方房屋的月租金为______元/月，采取先付租金后使用的原则，按______月缴纳。下一次租金需提前______天内交纳。

乙方所用水、电、煤气、物管、清洁等相关生活费用由乙方自行承担，并按时缴纳，逾期造成停水停电的，由乙方承担全部责任。采暖费由______方承担。

四、乙方对房屋进行任何装修或增设他物可能影响甲方房屋结构或安全的，应事先征得甲方的书面同意，并不得破坏房屋结构。

五、乙方不得利用承租房屋进行违规经营或违法活动，损害公共利益。

六、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。

七、本合同书经双方签字或盖章后生效。

八、本合同书一式____份，双方各执____份。

甲方：_________乙方：_________

日期：_________日期：_________

简易房屋租赁合同 篇9

甲方(出租方)：______________________

乙方(承租方)：______________________

甲乙双方在自愿、公平、诚实信用的原则上，经协商一致，就房屋租赁事项订立以下协议，共同遵守。

一、甲方将位于______________________出租给乙方合法使用。

二、房屋租赁时间暂定为____年，协议期内甲、乙双方，停租或退租必须提前____个月通知对方。房租交纳每月__交或__年__缴。具房租交纳以甲方开出收款单据为准。

三、____间租金为每月为____人民币___元整，在____年__月_日起生效。租金在租赁房屋期内不变。

四、乙方在租赁期间不得擅自改变房屋结构，如需进行改装修、增减设备等，应事先征得甲方的同意。

五、租赁期间房屋水电、门窗、屋面等设施的维修维护及相关费用由甲方负责。水、电费等费用由乙方承担。电费实用实交，每度电为__元计算。水费为__元一吨。水、电计费由起租当天双方看表记数为准。水、电费用每月__交。

六、租赁期满乙方将房屋按期归还甲方，逾期__天应向甲方支付原租金__倍的违约金。如需继续租用，应提前__个月向甲方提出，经甲方同意，双方重新签订租赁合同。

七、本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

八、本协议自签订之日起生效，一式二份，甲乙双方各执一份。

出租方(甲方)________________

承租方(乙方)________________

_____年___月__日 _____年___月__日

简易房屋租赁合同 篇10

甲方（出租方）：_____（姓名）

乙方（承租方）：_____（姓名）

双方根据《中华人民共和国合同法》就租赁事项达成如下协议：

一、甲方将位于_______房屋租赁给乙方。甲方对所出租的房屋具有合法产权。

二、租赁期至________年___月___日止，租赁期满后如甲方继续出租，在同等条件下乙方有权优先承租。

三、甲租赁给乙方的房屋建筑面积为_______平方米，使用面积为_______平方米。

四、租金及押金交纳时间：租金为每月，以交三押一的方式交付，如有续租，需要提前一个月的时间支付下一季的房租，具体价格应该以当时的市场房价为准，否则，甲方有权将房屋收回。

五、房租到期后，如果乙方要续租，且市场房价有所变化，租金也会相应变化。

六、房屋内基本设施在乙方租赁期间可以使用，但不能认为的破坏，如有，须按一定的价格予以赔偿，若不是，甲方有义务维修或是更换。

七、房屋生活所用水电由乙方全付，甲方不予干预。

八、乙方已支付给甲方的定金_______元，在租赁期间转为押金，并且不抵作租金，待协议终止，水电费等付清后，______个月内甲方无息归还乙方。

九、租赁期满后，除可移动的设施外，其它装潢乙方不得拆除毁坏，无偿归甲方所有。搬迁后 日，房屋如仍有余物，视为乙方放弃所有权，归由甲方处理。

十、违约责任：甲乙双方任一方违约的，违约方应向对方支付违约金_______元（人民币 ），损失超过违约金时，需另行追加赔偿。

此合同一式两份，双方签字后合同即刻生效。

甲方：_______________ 乙方：_______________

姓名：_______________ 姓名：_______________

住址：_______________ 住址：_______________

电话：_______________ 电话：_______________

签字：_______________ 签字：_______________

_______年___月___日 _______年___月___日

简易房屋租赁合同 篇11

租房合同出租方：_______________________（以下简称甲方）

联系地址：_______________________

证件号码：_______________________

电 话：__________________________

传 真：__________________________

邮政编码：_______________________

租房合同承租方：_______________________ （以下简称乙方）

联系地址：_______________________

证件号码：_______________________

电 话：__________________________

传 真：__________________________

邮政编码：_______________________

甲乙双方经协商，于____年____月____日订立本租房合同，并就以下各条款达成协议：

第一条：租赁范围及用途

1，甲方同意将____市____路____的房屋及其设施租赁给乙方，计租建筑面积为平方米。甲方《房屋产权证》（产权证编号：____字第____号）

2，乙方租用上述房屋作________之用，未经甲方同意，乙方不得将房屋另作他用或转租。

第二条：提供设备

1，甲方向乙方提供相应的 房内设备另立清单租房合同，清单租房合同与本租房合同同时生效等设施。

2，乙方使用上述设备所发生的各项费用由乙方承担。

第三条：

1，租赁期自____年____月____日起至____年____月____日止。

2，租赁期满后乙方若需续租，须在租房合同期满前一个月书面通知甲方。在同等租约条件下，及在本租房合同租赁期内，乙方诚实履行本租房合同各项责任的前提下，则乙方有优先续租权，但须重新确定租金和签订租赁租房合同。

第四条：租金

租金为每月________人民币，如租期不满一个月，可按当月实际天数计算。

第五条：支付方法

1，租金须预付，乙方以每 个月为一个支付周期，乙方每 个月支付一次，甲方在相关月份前十五天通知乙方付款，乙方收到甲方付款通知后，即在十五天内支付下个月的租金，以此类推。

2，乙方须将租金付给甲方抬头的银行账号：

开户银行：_________________________________

账 号：____________________________________

抬 头：____________________________________

3，乙方也可以现金方式支付给甲方。

第六条：物业管理费及其它费用

1，物业管理费由 方按照物业管理公司的有关规定和收费标准支付。

2，租赁场所内的`清洁由乙方自行负责。

3，其他因使用该房屋所产生的有关费用由乙方负担，如：水，电，煤气，有线电视，电话费等。

第七条：押金

1，为保证本租房合同的全面履行，在签订本租房合同时，乙方应支付给甲方个月租金的押金，押金不计利息，租房合同终止时，退还乙方。若乙方不履行租房合同，则押金不予返还；若甲方不履行租房合同，则应将押金全额返还并赔偿乙方壹个月的租金费用作为因租房造成的损失。但因市容整顿和市政动迁而无法续租的房屋除外，甲方可不作任何损失赔偿，此合同即可终止。

2，租借期内，无特殊情况，甲乙双方不得私自随意加减租金和更改终止合同租借期。

3，甲方有权向乙方查阅支付国际长途的费用，或乙方使用国际长途电话，可由甲方代买“国际长途电话使用卡”，费用由乙方支付（根据卡上密码可在室内电话机上直拨）。甲方有权向乙方追索。

第八条：禁止租赁权的转让及转借乙方不得发生下列行为：

1， 租赁权转让或用作担保。

2， 将租赁场所的全部或一部分转借给第三者或让第三者使用。

3， 未经甲方同意，在租赁场所内与第三者共同使用。

出租方：（盖章） 承租方：（盖章）

法定代表人：（签名） 法定代表人：（签名）

委托代理人：（签名） 委托代理人：（签名）

合同有效期限： 至 年 月 日

简易房屋租赁合同 篇12

出租方（甲方）：__________________

承租方（乙方）：__________________

甲方将出租给乙方使用。

经甲、乙双方协商达成以下协议：

1、租房从______年______月______日起至______年______月______日止，有效期为______年。

2、该房出租的使用性质为住宅用房，月租金为______元，缴租方式，计人民币（大写）（￥______元）。

3、乙方支付甲方押金______元，合同期满甲方验收房屋及附属设施无损坏、水电不欠费即可退还乙方。水费号：____________交费地点：______自来水公司。电卡在租赁期间由乙方保管，协议期满后归还给甲方。

4、乙方无权将该房转租给他人，并不得擅自改变使用性质，必须爱护房内设施，如有损害应及时维修，否则按价赔偿。

5、房屋附属设施：

6、乙方必须遵守当地公安部门管理规定和暂住区域内的各项规章制度。按时交纳水、电、气、收视、卫生等费用。乙方的民事纠纷均自行负责。

7、甲、乙双方在本协议期内，均不得违约，如任何一方违约均由违约方按照该房月租金的两倍赔偿给对方。如遇拆迁等不可控因素，则不算违约行为。

8、本协议一式______份，甲、乙双方各执______份。从签字之日起生效，本协议租期止自行作废。

甲方：_________乙方：_________

日期：_________日期：_________