患者向医生请假条

【#实用文# #患者向医生请假条#】在日复一日的学习、工作生活中，我们经常接触到请假条，请假条具有简便、灵活的特点。你所见过的请假条是什么样的呢？下面是小编帮大家整理的医生给患者的请假条，希望对大家有所帮助。

患者向医生请假条 篇1

尊敬的______：

我是科，患者，住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：____年____月____日时分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：____年____月____日时分

患者向医生请假条 篇2

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：20xx年xx月xx日点分至 20xx年xx月xx日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：

与患者关系：

联系电话：

20xx年xx月xx日

武汉方泰医院住院病人

患者向医生请假条 篇3

尊敬的xxx(单位）办公室：

你好！因本人即将临产，根据国家规定产假为90天，自即日起向办公室请产假。

特此请假，恳望批准！

此致

敬礼！

请假人：xx（部门）xx（姓名）

xx年xx月xx日

患者向医生请假条 篇4

尊敬的领导：

本人×××定于2×××年×月×日结婚，依据国家有关规定可以享受××天婚，现申请于××××年×月×日≈××××年×月×

日休婚假√卮松昵氇∏胗枧准!

申请人：×××

2×××年××月××日

患者向医生请假条 篇5

____医师：

您好！

绝于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日____时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请。

患者本人（签名+指模）：

电话：

同意医生：_____

时间：____年____月____日____时

患者向医生请假条 篇6

尊敬的___：

您好!我是___级___专业的.______。因_________(请假理由)不能_______________。特此请假。请批准。

此致

敬礼

请假人：______

____年________月________日

患者向医生请假条 篇7

医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：____

值班护士：____

请假人： ____年 ____月

患者向医生请假条 篇8

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ；

外出去向： 外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 联系电话

值班医师：

护士签名：

时间： 年 月 日 时 分

患者向医生请假条 篇9

xxxx乡卫生院住院部：

我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间（有事、回家、串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人：xxx

20xx年xx月xx日