执业医师医院申请书

【#实用文# #执业医师医院申请书十四篇#】当下市场经济活跃，交易频繁，很多事项都需要使用申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么写申请书真的很难吗？以下是小编为大家整理的设置医疗机构申请书（精选14篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

执业医师医院申请书 篇1

xxx民政局领导：

您们好！

我叫陈xx，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在xxx土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到xxx厦工作，没多久，xxx厦破产（本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿）。

之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20xx年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。

现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准，万分感谢！

此致

敬礼！

xxx

20xx年x月x日

执业医师医院申请书 篇2

尊敬的领导：

我叫xxx，xx岁，汉族，本科学历，xx年x月本科毕业后到xxxx工作至xx年末，专业是xx，于xx年取得医师资格证书；xx年有幸参加xx的工作应聘，被聘为医师。参加工作以来，在各级领导的关心和帮助下，我在各个方面均有所提高，向组织汇报如下：

一、思想政治方面

始终把坚定正确的政治方向放在首位，坚持四项基本原则，拥护中国共产党的基本路线、方针和政策，认真学习“三个代表”重要思想、科学发展观和“八荣八耻”，切实贯彻党的教育方针。平时认真参加政治学习，关心国家大事，努力提高自身素质。

二、医德医风方面

作为一名医务人员，始终铭记健康所系、性命相托的誓言，坚守为人民服务的信念，忠于社会主义医疗事业。

在执业中，严格遵守法律、法规及医疗核心制度，遵守技术操作规范。不利用职务之便谋取私利，不做损害患者利益的事情。关心、爱护、尊重患者，不怕脏，不怕累，尽职尽责为患者服务。

三、业务工作方面

xx年xx临床专业本科毕业，我走上了医师的工作岗位。毕业后我在xx工作，试用期间获得上级医生的肯定及患者的感谢信。试用期过后，我被委以重任，管理科室的日常工作和排班工作，得到各位医生的顶力支持，从未出过医疗事故和差错。多年医疗工作中，越来越深切地认识到作为一个合格的医生应具备过硬的专业素质。在工作之余不断学习，汲取新的`营养，通过阅读大量书籍及期刊、积极参加学术会议和学习班来开阔视野，扩大知识面，努力提高业务水平。工作中始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，不但能够熟练掌握常见病、多发病的诊疗，而且能结合其他临床资料，开拓思路，诊断部分疑难病例。坚持精益求精、一丝不苟的原则，认真分析、诊疗每一个病例，在最大程度上避免漏诊误诊。来xx工作后更是能发挥我所学，对工作认真负责，并能完成领导所安排工作。作为单位内的一员，爱护集体利益和荣誉；对同事坦诚相待，相互学习，共同提高；充分尊重领导和年长的同志，积极主动完成领导布置的任务。按照晋升初级技术职称资格的相关文件，我已经达到条件，为了今后在工作中更好的服务于广大患者，故向组织提出申请晋升初级医师，恳请组织给予批准。

执业医师医院申请书 篇3

尊敬的各位领导、各位评委、同仁们：

大家好！

实行竞争上岗，是转变部门职能、提高工作效率、加快卫生事业发展的的客观要求，也是对我们多年的工作、学习的一次综合性的检验和考察。首先，非常感谢局党委给了我这个“推销”自己的机会，感谢大家的信任与支持，我为能参加竞聘乡卫生院副院长的岗位而感到自豪。

在这里，我先做个简单的自我介绍：我叫xx，毕业于石家庄医学高等专科学校临床医学专业，大专学历，曾于20xx年7月至20xx年7月在石家庄中心医院进修学习。

决定参加这次竞聘前，也曾度德量力，思虑再三，而且我的处世哲学就是不与世人争。今天，我之所以参加这次竞聘演讲，一方面，表明我对领导推行岗位竞聘上岗机制的拥护和信任。另一方面，通过这次演讲，锻炼自己的能力，展现自己的才华并借此机会和大家交流思想。

从学校毕业后，我怀着对卫生事业的满腔热忱，抱着做一个优秀的白衣天使的愿望，来到路村营卫生院工作。参加工作以来，严格要求自己，政治上追求进步，不怕困难，敢于奋斗，勇于进取。不断的学习，提高了自己的综合水平。在院领导的辛勤培育下，在各位同仁的大力支持下，经过个人的不断努力，我的业务能力和技术水平提高很快。常学习、勤看书，已经成为了我的生活习惯。平时还紧跟时代步伐，及时掌握党的方针政策，尤其是与农村医卫工作想关的内容。因为我热爱医务工作，所以把全部的精力投入到工作中，因为我热爱医务工作，所以不断钻研业务知识。因为我热爱医务工作，所以工作热情不减，激情不衰。因为我热爱医务工作，所以对工作充满了自信。如今的'我虽然年轻，但是有激昂的斗志，年轻就是资本，年轻没有失败。

我对副院长这一岗位的认识是：

1、在卫生局党委和医院院长的领导下，积极支持、配合院长工作，切实做好各项分管工作。

2、认真宣传贯彻执行党和国家的路线、方针、政策及院长办公会决议。坚持民主集中制的组织原则和领导制度。

3、协助院长健全、监督、执行好各项制度和医院日常事务，当好院长的得力助手。

4、深入了解和掌握业务情况，督促检查各项规章制度的落实执行情况，发现问题及时报告和处理。

5、加强后勤管理，做好接待、宣传工作，及时正确处理好各级关系。

6、抓好院内基础设施建设和安全保卫工作。

7、完成上级交办的其他工作。

各位领导、各位评委，如果我有幸能获得大家的信任而竞聘成功，我将养精蓄锐不负众望，发扬业务特长，尽快进入角色，积极实行职责。我将把领导的信任和期望化作无穷动力，激励我拼搏奋斗。如果落选，我将一如既往扎扎实实地做好本职工作。向优胜者学习，在本职工作岗位上，求真知，长见识，学本领，做贡献。

谢谢！

执业医师医院申请书 篇4

xxx卫生局：

本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人（签章）：

申请医疗机构名称：xxx

执业医师医院申请书 篇5

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：xx一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

执业医师医院申请书 篇6

我xx医学院临床医学专业毕业，经人事双项选择分配到人民医院妇产科工作。至今已有8年时间。通过9年的临床工作由一个仅掌握一点医学基础理论知识的医学生成长为具有一定临床经验的妇产科临床医生。这中间除了自身坚持不断的努力学习理论知识，总结工作经验，更离不开医院领导、科主任及科室同事的培养、关心和帮助。

一、思想方面

工作以来，我在政治思想上积极要求进步，热爱社会主义祖国、热爱人民，热爱中国共产党，坚决拥护中国共产党的方针、路线、政策和领导。积极参加各种政治学习和讨论，对院内组织的各项创文明和行风建设活动，亦积极参与和热烈拥护。本着全心全意为人民服务的思想兢兢业业的工作、学习。积极参加各项政治活动，关心国家大事，积极参加扶贫帮困活动，每年参加扶贫捐款活动。遵守医院的各项规章制度，不无故旷工，不迟到早退，遇到工作需要时积极加班加点，毫无怨言。工作上服从领导安排，及时完成医院科室布置的任务。同志之间团结友好，相互帮助，相互学习，相互尊重。工作中需心向上级医师请教，和同级医师探讨，以吸取他人之长弥补自身之短。对待病人热情认真，耐心细致，有问必答。工作作风一贯正派，医德良好，对病人一视同仁，并经常设身处地的为病人着想。

二、妇产科工作尽心尽职

回顾这9年的妇产科临床工作，我一直热衷于本职工作，兢兢业业，认真负责，一丝不苟。经常深入病房了解病情变化，发现问题及时向上级医师汇报，及时处理，从不拖延推诿。对每一位经治患者的诊断和治疗均仔细认真。从观察产程，平产接生、会阴侧切缝合、人工流产、放取环、钳刮、清宫、书写病历史及各种医疗文书等妇产科临床基本操作学起，掌握了扎实的基本功，有了一定的基础后，在上级医师的带领下进行难产处理，如头吸助产，产钳助产、严重会阴撕裂的缝合、剖宫产手术等。同时逐步掌握妇科常见病的诊断及治疗，在病房每天认真查视病房，及时观察每一位患者的病情及病情变化，认真书写病史、病程录等，严格规范地执行各项操作，杜绝差错事故的发生。在上级医师带领下可以完成子宫切除手术的助手工作及剖宫产手术、剖腹探查手术、输卵管结扎手术、前庭大腺造口手术的主刀工作。能独立完成人工流产、钳刮术、羊膜腔穿刺术等。带领助产士完成各种阴道助产：臀位助产术、产钳术、儿头负压吸引术、新生儿窒息心肺复苏术等。在门诊，认真接待每一位就诊的患者，认真书写门诊病历，仔细检查，独立完成妇科常见病的诊治，能较好的判断各种妇产科急诊，并予以积极的抢救与治疗。独立完成院内会诊。

三、个人学习及指导学生方面

参加工作七年，于xx年参加全国职业助理医师考试，取得助理职业医师资格；xx年参加全国医师考试，取得职业医师资格；xx年在浙江医学杂志发表论文一篇；20xx年6月圆满完成浙江大学远程教育学院临床医学本科学习任务，取得了本科学历；xx年7月加入中华医学会浙江分会；xx获得海盐县科学技术进步二等奖(腹腔镜下手术治疗异位妊娠)；xx年在浙江临床医学杂志发表论文一篇；xx成临床住院医师规范化培训，并通过了职称英语c级考试及全国计算机应用能力三级考试；xx年参加了全国专业技术资格考试，以优异的成绩取得了中级职称资格；20xx年被年度考核优秀，聘为妇产科中级医师。

认真规范带教医学生，按照妇产科实习计划，指导学生，及时修改他们书写的病历、病程记录。耐心指导操作，仔细为他们分析各种妇产科疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。力争做一名受医学生尊敬的带教老师。工作之余苦苦钻研业务，积极参加各项继续教育学习。平时认真阅读本专业的'杂志及书籍，了解本专业在诊治方面的新进展，不断充实自身。)在这医疗服务质量提升年里，我将一如既往的保持努力学习刻苦钻研的好习惯，进一步提高自身的专业理论知识及操作技能，并一如既往得保持良好的医德及医疗作风，认真做好每一天的工作，为妇产科的临床工作尽自身的一份绵薄之力。

执业医师医院申请书 篇7

尊敬的各级领导：

您好！

本人于XXXX年X月毕业于XXX，分配至医院从事内科诊疗工作，XXX年晋升为主治医师。XXXX年起先后任急诊科、内科主任。

工作中，严格贯彻执行国家相关的法律法规，时刻以病人利益为重，履行救死扶伤职责，具备良好的职业道德和敬业精神，多次被评为XXX先进工作者。

工作中努力钻研业务，通过进修学习，阅读业务杂志及书刊等形式，使先过的理论与临床实践相结合，做到了治疗有章可循，有据可依，因人施治。能够胜任教学和进修人员的培训工作，指导主治医师和住院医师进行急、危、重疑难病例的抢救，以及死亡病例的讨论会诊，指导全科医疗、教学、技术培养等工作，已晋升主治医师XX年。XXXX年在XXX医院进修心内科，并把学习的知识运用于实践中，XXXX年代表医院参加XXX举办的卫生系统技术表演赛，获医疗理论抢答三等奖。在国家及省级期刊发表学术论文X篇、论著X本，已经具备副主任医师条件，特申请晋升副主任医师，望给予批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

执业医师医院申请书 篇8

尊敬的县卫生局领导：

医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一。改革开放三十年来，武汉市的医疗卫生事业不断发展，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处。xxx医院是由湖北省卫生厅批准设置，武汉市卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为：xxx……配有x光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等。xxx医院条件较好且收费较低。病房医疗设施齐全，宽敞明亮，并有24小时热水供应系统。医院占地面积3566.61㎡，建筑面积5000㎡.医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名。

据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位不足3000张。全国状况类似：每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院。xxx医院作为武汉民营精神病专科医院，可在一定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的.看病难题。作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面向特困、弱势人群开展了一系列的优惠帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈。这样的活动得到了上级领导的肯定，引起了广大新闻媒体的关注。

医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的发展机遇。在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节。随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧。竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和管理质量向良性发展。基本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念。鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的服务于广大武汉市民，减轻精神疾病患者对社会的压力。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

执业医师医院申请书 篇9

xx卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在xx等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的`医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）,以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区xx街（路）xx号，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，共xx间，实用面积xx平方米。该地点地处xx，交通便捷，周边小区有xx人口，周围xx家医疗机构，学校xx所,托幼机构xx所，食品生产经营单位xx家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此,一方面方便了周围群众就诊,另一方面也作为公立医院的补充,进一步满足了人们对xx服务的需求,达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后,本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员,采购先进设备。按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。

特此报告,敬请批准。

申请人：

日期：

执业医师医院申请书 篇10

在本次执业医师定期考核期满时，作为一名口腔科临床医师，在考核期内能够认真履行自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上认真负责，做好科室管理工作。现述职如下：

一、遵纪守法，遵守医院各项规章制度。

本人作为一名临床医务人员，能够恪守医德，牢记为人民服务的宗旨，在日常临床工作中能够处处为病人着想，廉洁行医，不以医谋私利，自觉抵制医疗行业中的不正之风，杜绝收受红包、回扣等损害患者利益及医院的行为和事。对待患者一视同仁，耐心细致，热情周到，合理控制医疗费用，合理用药，杜绝大处方、滥检查。

二、作为一名中级职称医师，能不断提高自己的专业业务技术水平。

经常参加各种继续教育学习，了解国内外的新技术新知识，并运用到日常的临床工作中。

三、作为科主任，能够加强科室管理。

加强对科室医务人员的培训工作，不断提高科室医务人员专业技术水平，协调好科室之间、同事之间的关系，让科室工作人员在愉快、融洽的'下工作。作为一名口腔临床医师，我将继续在自己的岗位上认真工作、勤奋学习、恪尽职守，做一名合格的医师。

执业医师医院申请书 篇11

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

执业医师医院申请书 篇12

平罗县卫生局：

本人魏光华20xx年6月26日不慎将“右肱骨内髁斯脱性骨折”，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。

患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。

一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论：“根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条：“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。”

二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论：“魏光华之伤残评定为玖级伤残。”

申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定：“双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。

协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。”

请求事项：

1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。

2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。

3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。

申请人：xx

日期：XX年XX月XX日

执业医师医院申请书 篇13

上级领导：

设置单位（人）：________（章）

________年____月____日

填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

时间：20xx年xx月xx日

执业医师医院申请书 篇14

申请人：_____，__，出生____，__，现住____区

被申请人：_____，__。

申请事项

1、请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

2、如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3、如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

事实与理由

__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的.卫生室承担次要责任。

申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

此致

______ 县（区）卫生局

申请人：____

______年____月____日