换寝室高中申请书

【#实用文# #换寝室高中申请书#】在这个快速发展的时代，人们使用申请书的频率越来越高。在撰写方面，申请书也有一定的规范。为了让您更轻松地写申请书，以下是小编为大家收集的高中宿舍调动申请书，仅供参考，希望对大家有所帮助。

换寝室高中申请书 篇1

尊敬的学校领导：

您好！

本人xxx系xx学院xxx专业x班学生，学号xxx；自愿申请走读（校外住宿），作出以下承诺：

1、在校外住宿期间，自觉遵守国家的.有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

2、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《xx学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

3、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《xx学院学生校外住宿申请表》。

4、定期向辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学生处处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知并提交新的联系方法。

6、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪，按《xx学院学生手册》的有关规定接受处理。

此致

敬礼！

申请人：xxxxx

20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇2

尊敬的校领导：

您好！

我于xx年九月进入我校求学，在校期间，得到老师无微不至的关心爱护，而且有幸的成为班上的团支书。在校期间我不但学到了很多有用的各科知识，同时老师也让我深深的明白如何成为一个真正有用的人！相信这会是我走入社会的很重要的一批财富。同学们也和我融洽相处，使我时时感受到大家庭的温暖。但就在此时我面临另外的一种选择：南京航天大学来我校招飞行员，幸运的是我被录取了。老师一直教导我们人要有长远的目光，不因一时的温情，而羁绊了自己！我留恋于学校的温情，他让我明白自己已经不是高中时父母身边的小孩子，长大了应该有另外一片天地；

他教会我何为有舍有得，有所为有所止；

于是我选择到南京航天大学就读，让自己飞得更高更远！特此，我提出了转学申请，望批复。

我对学校满怀感激和依恋，相信我会把我们学校的精神带到我将要去的`任何地方，虽然我由于自身原因不能继续在我校学习，但在我校学到的知识和知识以外的进取精神，我会一生谨记。谢谢尊敬的校领导，望您体谅我的选择，批准我的申请。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇3

尊敬的.校领导：

你们好！

我是xx年级xx班的xx，由于前一段时间，我因迟离宿舍被学校停宿，现我已将当时详细情况和校方沟通妥善，已取得校方同意返校住宿的资格，特此申请返校住宿，望有关老师帮助解决。

此致

敬礼!

xx班xx学生

xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇4

尊敬的领导（班主任）：

您好！

我是来自高二11班的学生，我叫xxx，家住xxxxxxxx。因本人患有慢性肠胃炎，不适合住校生活，并且家住学校附近，上学放学较便利，与父母反复商量后决定不住校，所以我在这里特申请不住校。并且，如果我在不住校期间若发生一切安全事故由本人承担。希望您能够批准。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：20xx年X月XX日

换寝室高中申请书 篇5

尊敬的老师：

您好，我是xxx，我为人沉着果断，做事认真负责，能够顾全大局。今天我能很荣幸地表达我入学以来的愿望：“我要加入宿管科”，因为，宿管科是学校的得力助手和同学们信赖的组织，更是为同学们服务的组织。”对于宿管科，我认为，这是一个上为学校当助手，下为学生服务，协调学生生活、的机构，他是一个在校园内担负着重要的使命的组织。因此我申请加入宿管科，就是希望能够跟同学们一起承担起这份光荣的命，为学生服务，同时也能提高锻炼自己的能力。

我是一个做事认真，有责任心，有热情的人，如果我加入学生会宿管部，我会积极努力全身心地投入宿管科的工作。老师、同学们，我将以“奉献校园，服务同学”为宗旨，真正做到为同学们服务，为校园宿舍管理尽心尽力。在利益前，我坚持以学校和大多数同学的利益为重，决不以公谋私，一定会言必信，行必果，请老师、同学们给我一个施展才能，实现自我价值的机会！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇6

尊敬的xx主任：

您好!

我是x年级x班的学生xx我申请住校。

我家住在原xx区xx，由于距校路途很远，且公交车所经过的路线正好是xxx、xxx、xxx等城中心区最拥堵的路段，现每天上下学路上所花费的时间总共将近3个小时。尤其是冬天，如果本身放学不早再赶上有活动，出校门天都黑了，到家吃过饭后，余下写作业和补充知识的'时间就非常有限。如果因此长期晚睡早起，睡眠不足，会使听课效率大大降低，这并不是我所希望的。想坐地铁，但两头又都够不着，皆需换乘公交车。

随着进入高中，学习会越来越紧张，时间也更宝贵了，真不想把时间白白浪费在上下学途中拥挤的路上。

如能批准我住宿，我将可以节约更多的路途时间，以用更加饱满的精神，全身心地投入到各项学习当中去。 望您批准为盼! 谢谢您。

xxx班

xx

换寝室高中申请书 篇7

尊敬的老师：

您好，感谢您在百忙之中抽时间看我的申请书。我经再三考虑，申请调换宿舍。申请原因如下：

1、本人现在所处的宿舍环境良好，人际关系十分和谐。我们在一起生活了有两年之久，与同室友之间有深厚的感情，关心和睦。自从与父母商议决定升本以来，我的作息时间与宿舍发生了冲突，特别是早晨于晚上时候，严重影响了室友和我的生活。时间久了，虽然大家都互相包容不说我什么，但是，我总是觉得不好意思。由于我准备升本，早上起来比较早，晚上睡觉也比较早，起床总是会影响到其他室友，晚上睡觉时大家还很精神很热闹。这些对我和室友都带来了很多不便，室友们虽然不说，但是他们的包含和体谅让我感到更加心理过于不去。寝室是我们住校学生的另一个家，另一个温暖的港湾，是应该互相体谅与包容的。由于我的原因无形中使这个家的和睦生活增添了负担，这让我情何以堪。

2、现在，我了解到并且已经说好和唐雪茹同学等准备升本的同学作息时间一致，不但不会打扰到对方，而且可以在学习上可以互相帮助和鼓励。住在一起可以相互督促勉励，相互进步，完全出于互利互赢自我结合。

3、我得知由于学校要安排大二同学搬迁寝室和迎接即将到来的大一新生这两大忙碌的事情，还提出这样没法的要求，心理十分抱歉。所以，和同学早已商议好，调换寝室要在同学和老师都觉得合理和允许的前提下再换，积极配合学校和老师的工作，并且若老师同意后，我们会自己迅速有序的把寝室调换好，尽量将给老师和同学带来的不便与麻烦降低到最低。我们深知老师与学校在这段时间都很忙碌，要操心和安排很多工作，对这次调换寝室的事所产生的不便深感抱歉，希望老师谅解和批准！

此致

敬礼

XXX

20xx年XX月XX日

换寝室高中申请书 篇8

尊敬的领导、老师：

你们好，我是20xx级文学与新闻系新闻专业的学生黄XX，学号为：XXX.

我现住的这个宿舍不能得到很好的休息，经常使我觉得很疲惫，上课集中不了精神，对学习有很大的影响.所以，我申请调换宿舍.希望老师能批准.

我希望搬宿舍的原因如下：

1、宿舍由于处于背阴面，所以冬天的时候十分寒冷.而且宿舍平时十分潮湿，放在衣柜里的衣服经常会回潮.同时，宿舍里经常弥漫着一股霉味.

2、宿舍紧邻着大片的植物，原是件很棒的.事，但是，它是虫子们和小动物们的栖息地.我从小就害怕像蜘蛛、甲虫等类似的昆虫，夏天到了，虫虫们总是不请自来，让我十分困扰.

3、还有一个令我头疼的是，猫咪.猫咪们已经把我们宿舍的阳台当做了舞台，每天晚上都在那里举办演唱会，让我不能好好的睡觉.

如果我能换宿舍，我会依旧像以往一样，遵守宿舍管理条例，服从阿姨的管理.

同时，我已经同宿管阿姨商量过了，找到了替换的宿舍，就在我原住的女生2院的3幢204.

老师能在百忙之中抽空帮助我，我为我的任性，诚心诚意的道歉，望老师能批准.

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

换寝室高中申请书 篇9

尊敬的老师：

我是0805艺术与设计的学生，因为这一阶段对于生活和学习的诸多要求考虑，因此我向艺术学院申请退宿。

本来退宿，有以下几个原因：

1、我不是该地区的土生土长的本地人，家庭地址离学校很远因此对于学校这边的水土不服，就寝住宿身体不适，经常出现闹肚子、湿疹等情况。

2、我有一辆法拉利汽车，已经考了驾照两年了，我认为上下学很方便出行。

3、我每天都可以来学校上课，读书学习，不早退，不缺席，丝毫不耽误在校学习。

4、宿舍供水设施不全，有没有水清洗您的头发一半的现象。

5、宿舍健康状况不佳，曾出 现洗头洗一半没水的现象。

6、宿舍外部盗窃现象较为严重，小偷经常光顾，不时会有衣服，鞋子和其他损失。

7、另外我有个人的睡眠习惯，睡觉常伴有磨牙、梦游等情况，还比较严重。

8、夏天，因为没有电力供应，导致睡在陌生的寝室，我无法入睡。

9、我身体素质是班里出了名的，我经常生病，小病，大病，在集体寝室生活我怕传染给寝友。

希望领导仔细阅读了上面的材料（确凿的材料），给予明确的指示。我的退宿已经得到了我父母的同意，落款处有我父母的签字同意。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇10

尊敬的学校领导：

你们好。

我是xxX，今年xx岁，原是xx学校的一名学生。由于我在原来的学校感觉并不怎么好，该校的'学习氛围我有些不太适应，所以成绩也只是平平。听长辈们说贵校无论是学习氛围还是师资力量都很好，所以我就想转到贵校来学，我相信在贵校新的学习氛围中和优秀教师的教学下我的成绩能够提升!我也相信我的才华能在贵校一一展现出来，望贵校校领导能够同意我进入贵校学习!

申请人：xx

申请日期：xxxx年x月x日

换寝室高中申请书 篇11

尊敬的x主任：

您好！

我是x年级x班的学生xxx我家住在原xx区xxx，由于距校路途很远，且公交车所经过的路线正好是xxx、xxx、xxx等城中心区最拥堵的路段，现每天上下学路上所花费的`时间总共将近3个小时。尤其是冬天，如果本身放学不早再赶上有活动，出校门天都黑了，到家吃过饭后，余下写作业和补充知识的时间就非常有限。如果因此长期晚睡早起，睡眠不足，会使听课效率大大降低，这并不是我所希望的。想坐地铁，但两头又都够不着，皆需换乘公交车。

随着进入高中，学习会越来越紧张，时间也更宝贵了，真不想把时间白白浪费在上下学途中拥挤的路上。

如能批准我住宿，我将可以节约更多的路途时间，以用更加饱满的精神，全身心地投入到各项学习当中去。

望您批准为盼！

谢谢您。

xxx班

日期

换寝室高中申请书 篇12

xxx：

你好！

我们是建筑系土木113班的学生，在11学年里表现突出，战绩不凡。我们有一个温馨而舒适的小家，那里是我们学习，生活的场所。它就是我们的寝室——7327。

生活方面，我们更不甘落后，宿舍干净整洁，空气清新。特别是邱彦东同学，热爱劳动，勤俭节约，帮我们做了很多事情却一直是默默无闻。我们都被他的精神所感动。

平日里，大家和睦相处，互相帮助，在班级里，只要我们能做的就义务的，无偿的去做，我们寝室的故事竟然在同学之间传开了。再上大学以后我们都有很多体会。

其实上大学后，我感觉我们的宿舍生活跟高中还是有区别的，我们都懂得了如何照顾好自己，如何处理好人际关系，如何互相帮助以达到共同成长!所以作为一名寝室长，我感觉既充实又轻松。但是因为每个人都需要要关心，所以做为寝室长，我更懂得了如何去关心身边的人!

现在，我已经忘了自己还是寝室长的身份，但是细细想一想，我的思想和行为还是挺负责任的!

我们宿舍的成绩，并不是我一个人的成绩，而是大家共同努力创造的成绩。我们知道，只有我们团结一起、积极向上!我们才能在这四年的集体生活中收获更多的知识和快乐!

生活方面，按时作息、早起早睡，欢欢乐乐一家人。如果谁有困难，我们就尽力帮助，经常交流、沟通。我们的宿舍经过了半年的磨合，基本上没有了什么矛盾。但是我们宿舍的个别同学有着不良的生活习惯，所以做为寝室长我就耐心并友好的让这位同学明白了不良的生活习惯对他现在和未来的不良影响!

工作学习方面，不迟到、不早退，定时完成作业，积极参加各项校园活动。我们相互鼓励、相互带动。争创一个优良的学习氛围。我们的特色，我们是土木工程专业，我们寝室装了有电脑，我们知道互联网的优越性、和实用性，但是我们更知道我们需要交流、需要沟通，因为我们是同窗好友、是哥们!所以我们会时不时的去讨论一条新闻、去品论一篇文章。而且我们也学会了八个人同时欣赏一部电影的乐趣!完成作业以后我们还可以谈论一下自己设计作业的创意理念。

为了一个共同的目的，也为了我们各自的理想走到了一起。我曾想，在如此众多的人中，是什么样的缘分让我们八个人相遇，相知，相亲，相爱，相互包容，相互关怀。我们的寝室就是我们共同的家，我们都在努力，努力构建我们和谐温馨的家，在这里可以痛哭，可以狂笑，可以敞开心扉，可以安心的入睡。一年的生活时光即将悄然走过，但留给我们的记忆却是不平凡的`，我用心的收藏着我们每一次的共同奋斗，每一次的携手面对，每一点一滴的积累，我相信即使没有人记得，那也会成为我们的最珍贵的财富。作为寝室长，我为我们寝室感到自豪，下面就介绍一下我们寝室各方面的情况。

我们的学习

我们寝室的八个同学学习非常认真，并且十分刻苦，除了每天按要求上自习到晚上8点，还经常自由组合自习到10点，回到寝室还经常一起讨论白天的所学和作业题，在这方面尤其突出的是马超同学，他总能自觉保证长时高效的自习，尽快完成作业同时学习一些课外知识。马超同学也是我们学习的榜样，他经常在熄灯后在自习间学习，坚持背单词，对我们寝室的学习气氛有很大的带动作用，其他几名同学也时常学习到很晚。但是，我们同时也看到了差距与不足，我们在学习方面的路可谓任重而道远，我们还要举我们八人之力，努力拼搏，共同奋斗，使我们的成绩再上一个台阶。

我们的卫生

由于我们建筑人的特殊身份，我们对于内务的要求一直以来都很严格。我们有完善的轮流值日制度，有明确的扣分惩罚制度，明确责任，每个人都认真值日，这已然成为了一种习惯。也正是这样的习惯，使我们一直以来都有一个良好的生活场所。我们还定期对寝室进行大扫除，不仅仅是为了检查也是为了寝室各成员的健康。当然，我们照理想中的标准还有一定的差距，这也是我们全体今后努力的方向，相信我们会再接再厉，造就我们整洁而温馨的家的环境。

我们的特色

我们寝室制定了详尽而切合实际的寝规，是由我们八个人经过反复的研究讨论，再加上实践后的补充修订而完成的。具体涉及作息时间，卫生要求，奖惩制度，集体活动等方面。并且决定开展每月至少一次的寝室工作总结，按实际情况及时调整规章以保证寝规的实际意义是为寝室成员服务。同时要对一对时间段时间以来所出现的问题提出新的举措新的方案，举大家之力，使大家收益。我相信在我们共同的努力下寝室一定会更加美好。

申请人：xxx

日期：xxxx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇13

尊敬的校长：

你们好!

作为一个高中生，在选择学校时，我们学校深深吸引了我，通过努力有幸被学校录取，我带着希望与憧憬，走进了这个校园。2个月的学习中，我获得了许多重要的根底知识，实在进步了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，家庭经济条件如今很不理想，原来父母的支持不得不因种种原因此变得苍白无力，时间对于我已经是无法回避的沟壑。在大学我学到了好多东西，这是我人生中最值得回忆的日子，在这里有我兄弟般的朋友，有对我关心的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但是我不得不说家庭的责任我无法推卸，面对家庭的困境，我无法做到心安理得的继续学业，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了根本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的.问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业时机;同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他方法支持到我顺利毕业，但我觉得，在工作中学习实际操作的知识对我更重要。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，而是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的根底上的、经过反复考虑的结果。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言!我退学的压力之大是可想而知的，世俗的、前途的等各种压力一起向我袭来。但我顾不了这么多，否则我将抑郁终生。看来我只能带着绝望与无奈分开学校，辜负了你们对我的希望。

我在本校学习期间无违背学生守则，也无违背校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里教师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。望校院指导批准!

申请人：

申请日期：

换寝室高中申请书 篇14

尊敬的学校领导：

您好！

我叫xx，我是水利建筑工程学院的农业水土工程专业的硕士研究生。 农业水土工程专业有很多实验，需要查阅资料，学院内本专业同学都在北区，加上院里主教学楼和所需图书实验室都在北区，所以我住在东区很不方便。由于专业的要求很多实验对于我就很不方便。有些时候，临时通知什么事情会来不及赶过来。这样就给我的学习造成了很大的困扰。

为了更好地学习，查阅资料，做实验，向老师请教。我请求学校同意我将宿舍搬到北区14号研究生宿舍楼。希望学校同意我的申请，在此对各位老师致以深深的感谢！谢谢！

此致

敬礼

水利建筑工程学院

9月12日

换寝室高中申请书 篇15

尊敬的老师：

您好！

因本人家离学校较远，每天在学校与家之间往返需要花费大量的时间，加之现在晚自习时间到晚上十一点半，回家路途较远，出于安全方面的考虑，也为了能更好的把心思集中于学习上，特此提出申请能够在学校住宿。

现在我已经是一名中学生了，应该养成独立生活的习惯，努力培养自己生活上的自理能力和独立解决问题的能力。应该学会融入集体，和大家和睦相处，学会与人交往，不断培养自己在集体中学习和与同学相处交往的能力。其次住在学校，我可以有更多的时间与同学之间进行互动学习，加强交流和沟通，不断提高自己的文化素质，寻找自身存在的不足问题。

住校期间，我一定遵守学校的各项规章制度，努力学习，希望老师能够给予批准我的住校申请，准予我住宿学校。

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇16

本人 ，性别 ，为班学生，因 原因，本人经家长同意，特申请在外住宿。在外住宿期间，本人保证如下：

1、本人在外住宿的时间从 年 月 日起至 年 月日止(截止时间以本人回学校宿舍住宿时学生宿舍管理中心同意的书面证明为依据);

2、本人保证在外住宿期间，将严格遵守国家的法律和法规，并加强自身安全防范。并保证在外住宿期间所发生的一切行为及其后果(包括因此产生的纠纷、人身安全、财产损失和影响学习及集体活动等)均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任;

3、本人保证在外住宿期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退;

4、本人保证在外住宿期间，积极参加班级和学校组织的有关活动。

申 请 人：

申请人：XXX

时间：XXXX年XX月XX日

换寝室高中申请书 篇17

尊敬的领导：

寝室是我们集体生活、休息的地方，也是课余进行文娱活动的社交场所。因此，我们必须弄好我们的寝室，使寝室成为我们安全、卫生、舒适、方便的学生之家。我们心中有一个目标，就是成功申请优秀寝室。下面介绍一下我们各个方面的情况.

我们的学习

我们寝室的四个同学学习非常认真，并且十分刻苦，经常一起在寝室、自习室搞学习，成绩都在前面，四人都过了四级，一人过了六级。但我们都知道，辉煌只代表过去，未来还需要我们用双手去创造。因此，我们订立了更加远大的目标，那就是在期末考试中全寝室的同学全部进入班级前十名，至少有三名同学获得三等以上奖学金。

我们的卫生

我们寝室制定了健全的轮流值日制度，各组同学都表现积极，认真做好自己应该做的工作。经过我们不懈的努力，在每次星期二的寝室卫生评比中，我们几乎每次都获得了优秀寝室的称号，得到了老师们的好评。但我们并不满足现在所取得的成绩，我们知道我们和免检寝室还有一定的差距。百尺竿头，更进一步，我们会更加努力，把寝室建设成为我们温馨的家。我们的荣誉

1、早在军训时期，我们寝室同学的表现就十分出色，都以优秀的成绩结业，更有一人成为领队。

2、我们寝室共有3名班委，分别是班长，宣传委员和体育委员，还有入党积极分子和一名学生会成员。他们为其他同学带了好头，积极的走在正确的前进路上。

3、获得过各种奖项

我们的特色

我们寝室具有立法委员会和纪检委员会。立法委员会主要职责为设定寝室内的规则。纪检委员会则监督其他同学遵守寝室卫生。每月月底，立法委员会召开寝室大会，总结寝室本月的情况，发扬自己的优点，弥补自己的不足。

我们的规划

学习规划

1、我们寝室有1名同学入选了英语a级班。在他的'倡导下，我们决定每晚10点20之后为英语时间。在这段时间里我们必须用英语对话。这样我们的英语表达能力将会逐渐的提高，写作能力也会有很大的进步。

2、高数是大学最重要的课程，为了在高数领域取得优秀的成绩，我们将每周周日定为高数节。在这一天，我们会集中起来研究高数方面的难题。相信我们高数成绩一定会大有进步的。

3、我们还会联系其他寝室举办电子方面的竞赛。这也为我们学校电子专业做好了准备。生活规划

4、为了在紧张的学习生活中放松我们的心情，我们寝室即将组织一次大规模的寝室对抗赛，共有足球、篮球、乒乓球、羽毛球、象棋和五子棋六大项目，其中各项都不乏顶尖级的校园高手。这次寝室对抗赛一定可以活跃紧张的学习气氛，增进同学之间的友谊，增强我们的寝室凝聚力。

5、为了增强我们的安全保卫意识，寝室长将会组织大家积极学习安全防卫知识(《防火、防盗安全手册》)。在用电方面，我们会更加小心，认真遵守学校所制定的用电制度，并由寝室全体同学进行互相监督。

我们都下定决心要成功申请优秀寝室，并且保证遵守学校的各种规章制度，积极参加学校组织的各种活动，学习科学知识，成为21世纪优秀的大学生。

我们绝对不是语言上的巨人，行动上的矮子。我们一定会付出实际行动来证明我们是有能力获得优秀寝室称号的，相信我们一定会同过老师们的审查。记住我们的口号张开翅膀，放飞梦想，心心相连，一往无前!

此致

敬礼

申请人：xxx

时间：20xx年xx月xx日

换寝室高中申请书 篇18

尊敬的老师：

您好！

我是XXX学院XXXXXX班的学生，因考虑到经济和学习的需要特申请退宿舍：XXX栋XXXX单元XXXX室。校外的安全问题本人自行负责。

我知道老师们都很忙，很辛苦，对这次退宿舍所产生的不便也深感抱歉，望老师能够批准！

此致

敬礼

申请人：

日期：XX年XX月XX日