【#实用文# #分居协议书推荐六篇#】在这个经济快速发展的社会,合同的使用频率是越来越高了。如何写一份有效的合同?想知道“分居协议书”的一些信息栏目小编为您整理了,下列资料仅供参考具体情况应以实际为准!
协议人(男方)
协议人(女方)
男女双方自愿协商,就夫妻分居协议如下:
一、目的:因夫妻感情出现瑕疵,为缓和夫妻矛盾,双方一致认为用两年时间冷静思考婚姻之继续与否,分居满两年依然无法和好的,双方可依据本协议协议离婚或依法提起离婚诉讼。
二、分居时间:双方一致认可夫妻分居从20xx年5月25日开始。
三、住所安排:分居期间男方居住于XX市XX区民族大道xx号xx小区xx号;女方居住于XX市XX区xx路xx号。
四。财产规定:
1、分居期间,双方的各自收入仍然属于夫妻共同财产;
2、双方在分居期间各自所产生的债务,由各自独立承担,不得主张为夫妻共同债务;
3、分居期间,为夫妻共同使用需支出超过五万元的,需经双方同意;
4、关于其他财产依《婚前财产约定》处理。
五、人身规定:
1、分居期间相互不履行夫妻同居义务;
2、分居期间双方仍应恪守忠诚,任何一方均不应在分居期间出轨;否则,依《婚前财产约定》处理。
3、其他……
六、抚养和扶养规定
1、子女抚养:
2、父母扶养:
3、夫妻扶养:
七、分居终止:分居期间如果能够相互容纳,再共同居住生活,并在本分居协议书上签字确认“终止分居”,本协议终止并失效。
八、本协议一式三份,自双方签字之日生效。
协议人(男方) 年 月 日
协议人(女方) 年 月 日
见证律师:
协议人:______________,性别:____,出生年月:______________,民族:____,单位:______________,住址:______________
协议人:______________,性别:____,出生年月:______________,民族:____,单位:______________,住址:______________
协议人双方于_____年_____月_____日在婚姻登记处办理结婚登记手续。
___________年___________月___________日生育子女。
现双方就分居一事达成如下协议:
一、___________与___________自愿分居。
二、夫妻共同财产有:根据客观情况,详细列明夫妻共同财产的范围。
确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。
三、夫妻共同债权、共同债务有:详细列明。
除已列明的共同债权、共同债务外,分居期间发生的债权和债务,在谁的名下,则由谁享有或承担。
四、夫妻在分居期间的所得为各自所有。
五、分居期间,婚生子女的监护权,暂归_____________。
另一方给付抚养费________元/月。
给付方式:________________。
未直接抚养子女一方每月享有___________次探望权。
在每个月___________,时间为___________。
探望地点为___________。
遇有特殊情况,探望次数、时间、地点等可由双方根据子女情况另行约定。
本协议一式贰份,双方各执一份,双方签字生效。
协议人:_________________协议人:_________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
协议书是社会生活中,协作的双方或数方,为保障各自的合法权益,经双方或数方共同协商达成一致意见后,签订的书面材料。协议书是契约文书的一种。下面是夫妻离婚分居协议书,请参考!
甲方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
乙方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
甲乙双方于**年**月**日,在***婚姻登记处办理了结婚证,历经**余年,生有**和**,共**个子女,系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和,经多次沟通无效,又怕离婚后后悔,最后经多次协商,夫妻双方均愿立下此《夫妻分居(试离婚)协议书》如下:
1:夫妻分居由**年**月**日开始,至**年**月**日结束。
2:夫妻分居期间,可互不为对方尽夫妻生活义务,也不得干涉各自生活的自由。
3:在夫妻分居期间,各自所得的所有收益,归各自所有,互不为夫妻共同财产。
4:在分居期间,双方应从各自的收益中,拿出同等的费用和一定的时间来,定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡,由随孩子生活的一方保管,但无随便支取的权力。若用此款时,必须由另一方同意后,才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡,另一方保留信用卡密码,以此来保留各自应有的权利。
5:双方各自的父母,应由各自抚养,所产生的费用,由各自承担。
6:现在**街**号的*室*厅有阳台车库共**平米的房子,可由*方居祝没有住房的*方,要自行解决,但*方保留拥有房子一半的权益;对生活困难.没有住房的一方,根据婚姻法的相关规定,另一方有协助的义务。
7:在分居期间,夫妻各自的所有收益归各自所有,互不再为夫妻共同财产,也无夫妻间互帮互助的义务。
8:夫妻分居期间,各自所产生的债权及债务,归所产生债权及债务的一方处理并承担;对分居前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,由夫妻双方平等分割并承担,且有协助对方处理的义务;对因抚育孩子将要产生的债务,必须由另一方同意后,才可进行。否则,将由当事人自己承担。
9:在分居期间,夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的自由。
10: 在夫妻分居期间,夫妻双方均无私自处理.藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产,包括存款,车.房.家居.电器等一切生活用品另列清单三份,各自保管一份,另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者,另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。
11:对夫妻双方婚前各自的财产,各归各自所有。但也应列出详细的清单,随同婚后共同财产清单和本协议,一并交由公证机关存档。
12:孩子暂随*方居住生活。没随孩子生活的一方,可适当的多拿一部分抚育费。
13:夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。
14:没随孩子生活的一方,保留对孩子定期或不定期的探视权。
15:为让孩子不受影响,夫妻双方虽然分居,但应各自保留固定的手机号码并畅通,以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。
16:对分居之前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,仍由夫妻共同处理并等价偿还。
17:本协议由交公证机关之日起生效,至由公证机关拿回之日起失效。
18:本协议一式三份,夫妻双方各持一份,另一份交由公证机关保留备案。
19:分居期间,夫妻各自所产生的生活费用(包括医疗费和其它各自所产生的债务),由各自承担并偿还。
20:本协议失效后,双方再进行协商确定:是否合居,还是正式协议或诉讼离婚。
21:违背以上条款者,另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。
此致:******公证处。
甲方:姓名手印处 乙方:姓名手印处
****年**月**日 ****年**月**日
男方:___________,族,______年______月______日生,身份证号码:___________,住址:___________,联系电话:___________ 。
女方:___________,族,______年______月______日生,身份证号码:___________,住址:___________,联系电话:___________ 。
男、女双方于______年______月______日在民政局登记结婚。婚后育有两子/女,因男方婚后有家暴行为,现男女双方协商一致,自愿分居达成如下协议:___________
一、男女双方自愿分居
二、分居时间从______年______月______日开始。
三、分居期间,位于 的房屋归方居住, 方居住问题自行解决。
四、分居期间,两婚生子/女由 方抚养,随同 方生活, 方应每月______日支付抚养费______元。
五、分居期间,子女教育费、医疗费、其他必要性大额支出的等其他相关费用待产生后凭支出凭证由男女双方各自承担一半。
六、分居期间, 方每(周/月)可以在不影响孩子学习生活的情况下探望两子一次。
七、分居期间,各方取得财产及收入归自己所有,不为夫妻共同财产,双方各自产生的债务归各自承担。
八、分居期间,互不履行夫妻生活义务。
九、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等,签署即表明对本协议的认可。
十、本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字成立
男方(签字、捺印):___________女方(签字、捺印):___________
签署日期:_________________年______月______日签署日期:_________________年______月______日
甲方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
乙方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
甲乙双方于**年**月**日,在***婚姻登记处办理了结婚证,历经**余年,生有**和**,共**个子女,系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和,经多次沟通无效,又怕离婚后后悔,最后经多次协商,夫妻双方均愿立下此《夫妻分居协议书》如下:
1:夫妻分居由**年**月**日开始,至**年**月**日结束。
2:夫妻分居期间,可互不为对方尽夫妻生活义务,也不得干涉各自生活的自由。
3:在夫妻分居期间,各自所得的所有收益,归各自所有,互不为夫妻共同财产。
4:在分居期间,双方应从各自的收益中,拿出同等的费用和一定的时间来,定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡,由随孩子生活的一方保管,但无随便支取的权力。若用此款时,必须由另一方同意后,才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡,另一方保留信用卡密码,以此来保留各自应有的权利。
5:双方各自的父母,应由各自抚养,所产生的费用,由各自承担。
6:现在**街**号的*室*厅有阳台车库共**平米的房子,可由*方居住。没有住房的*方,要自行解决,但*方保留拥有房子一半的权益;对生活困难.没有住房的一方,根据婚姻法的相关规定,另一方有协助的义务。
7:在分居期间,夫妻各自的所有收益归各自所有,互不再为夫妻共同财产,也无夫妻间互帮互助的义务。
8:夫妻分居期间,各自所产生的债权及债务,归所产生债权及债务的一方处理并承担;对分居前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,由夫妻双方平等分割并承担,且有协助对方处理的义务;对因抚育孩子将要产生的债务,必须由另一方同意后,才可进行。否则,将由当事人自己承担。
9:在分居期间,夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的自由。
10: 在夫妻分居期间,夫妻双方均无私自处理.藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产,包括存款,车.房.家居.电器等一切生活用品另列清单三份,各自保管一份,另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者,另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。
11:对夫妻双方婚前各自的财产,各归各自所有。但也应列出详细的清单,随同婚后共同财产清单和本协议,一并交由公证机关存档。
12:孩子暂随*方居住生活。没随孩子生活的一方,可适当的多拿一部分抚育费。
13:夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。
14:没随孩子生活的一方,保留对孩子定期或不定期的探视权。
15:为让孩子不受影响,夫妻双方虽然分居,但应各自保留固定的手机号码并畅通,以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。
16:对分居之前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,仍由夫妻共同处理并等价偿还。
17:本协议由交公证机关之日起生效,至由公证机关拿回之日起失效。
18:本协议一式三份,夫妻双方各持一份,另一份交由公证机关保留备案。
19:分居期间,夫妻各自所产生的生活费用,由各自承担并偿还。
20:本协议失效后,双方再进行协商确定:是否合居,还是正式协议或诉讼离婚。
21:违背以上条款者,另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。
此致:******公证处。
甲方:姓名手印处乙方:姓名手印处
****年**月**日****年**月**日
夫妻分居协议书--试离婚协议书
离婚?你真的想好了吗?你真的想明白了吗?他收入太低,没本事挣钱。她对婚姻不忠,有婚外情。他脾气暴躁,经常殴打辱骂于我。她的某些习惯让我实在无法忍受,我不得不……。离婚的理由有千万条,离婚后的情形也有千万种。在最终作出决定之前,我建议你还是准备好纸笔画一画,写一写:你离婚的理由是什么,有多少个理由。然后再仔细的看看这些理由,哪些问题是能够
通过沟通而克服的,哪些是能够通过努力而所能解决的,哪些问题是没办法解决的。离婚之后,你将要得到的会有哪些什么,你将失去的会有哪些什么,好好的衡量一下,把即将面临和需要处理的实际问题及如何解决,都想得非常清楚了,再做出谨慎而理智的选择为好。
离婚,所要终止的不仅仅是两个人的关系,还会涉及到财产.亲生骨肉,双方各自的家庭.社会的名誉和地位等许许多多的因素。在此,我敢断言:凡是经过离婚的男女,虽然得到了人身的自由,但都会在精神.肉体.财产.名誉.亲情和时间上付出惨重的代价,要说不扒几层皮,不掉几十斤肉,那是绝对不可能的事。尤其是许多的东西,都将会失去,而无法弥补。包括感情.亲情.友情.默契.温暖.共同的爱好与习惯等等。一旦离婚了,你可以不牵挂对方,但却不可能不牵挂你的亲生骨肉。不能给孩子一个完整的家,终将会在你的心里成为你余生抹不掉且又无法弥补的愧疚。
当夫妻关系趋于恶化,又无法缓和之时,是否就必须非得走离婚这条路呢?让我看来,未必。为让双方都能冷静一段时间,更好的想想离婚所要带来的后果,采取分居试离婚的方式,应当是最好的选择。天有不测风云,人有旦夕祸福。既然选择了分居试离婚的方式,为防不测,夫妻间就应当有一份合情.合理.平等又合法的协议。这份协议就是《试离婚协议书》,也叫《夫妻分居协议书》。其协议书如下:
夫妻分居协议书
甲方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
乙方:*** 身份证号码:****************** 联系电话:***********
甲乙双方于**年**月**日,在***婚姻登记处办理了结婚证,历经**余年,生有**和**,共**个子女,系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和,经多次沟
通无效,又怕离婚后后悔,最后经多次协商,夫妻双方均愿立下此《夫妻分居协议书》如下:
1:夫妻分居由**年**月**日开始,至**年**月**日结束。
2:夫妻分居期间,可互不为对方尽夫妻生活义务,也不得干涉各自生活的自由。
3:在夫妻分居期间,各自所得的所有收益,归各自所有,互不为夫妻共同财产。
4:在分居期间,双方应从各自的收益中,拿出同等的费用和一定的时间来,定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡,由随孩子生活的一方保管,但无随便支取的权力。若用此款时,必须由另一方同意后,才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡,另一方保留信用卡密码,以此来保留各自应有的权利。
5:双方各自的父母,应由各自抚养,所产生的费用,由各自承担。
6:现在**街**号的*室*厅有阳台车库共**平米的房子,可由*方居住。没有住房的*方,要自行解决,但*方保留拥有房子一半的权益;对生活困难.没有住房的一方,根据婚姻法的相关规定,另一方有协助的义务。
7:在分居期间,夫妻各自的所有收益归各自所有,互不再为夫妻共同财产,也无夫妻间互帮互助的义务。
8:夫妻分居期间,各自所产生的债权及债务,归所产生债权及债务的一方处理并承担;对分居前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,由夫妻双方平等分割并承担,且有协助对方处理的义务;对因抚育孩子将要产生的债务,必须由另一方同意后,才可进行。否则,将由当事人自己承担。
9:在分居期间,夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的自由。
10: 在夫妻分居期间,夫妻双方均无私自处理.藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产,包括存款,车.房.家居.电器等一切生活用品另列清单三份,各自保管一份,另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者,另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。
11:对夫妻双方婚前各自的财产,各归各自所有。但也应列出详细的清单,随同婚后共同财产清单和本协议,一并交由公证机关存档。
12:孩子暂随*方居住生活。没随孩子生活的一方,可适当的多拿一部分抚育费。
13:夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。
14:没随孩子生活的一方,保留对孩子定期或不定期的探视权。
15:为让孩子不受影响,夫妻双方虽然分居,但应各自保留固定的手机号码并畅通,以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。
16:对分居之前,由夫妻共同财产所产生的债权及债务,仍由夫妻共同处
理并等价偿还。
17:本协议由交公证机关之日起生效,至由公证机关拿回之日起失效。
18:本协议一式三份,夫妻双方各持一份,另一份交由公证机关保留备案。
19:分居期间,夫妻各自所产生的生活费用,由各自承担并偿还。
20:本协议失效后,双方再进行协商确定:是否合居,还是正式协议或诉讼离婚。
21:违背以上条款者,另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。
此致:******公证处。
甲方:姓名手印处 乙方:姓名手印处
****年**月**日 ****年**月**日
说明:
以上协议,虽仅作示范之用,但它却包括了:抚育子女,赡养老人,财产分割,债权.债务等等的法律所涉及的方方面面。但此协议必须交给公证机关备案,才能起到保护自己应有的法定权益。
对以上条款,朋友们可根据自己的具体情况,酌情修改或添加。本文出处,系《中华人民共和国婚姻法》,详见本空间‘法律天地’栏目下。
最后所要说明的是:在协议中,虽然恢复了各自的人身自由,但此协议毕竟是《试离婚协议书》。虽然分居了,你们仍受法律的约束,仍是合法的夫妻,因你们并没有正式离婚。在一方怀疑另一方有外遇的情形之下,被怀疑的一方最好还是约束一下自己的言行,以免被对方取得有力证据,而使自己在抚育孩子和财产分割上造成不必要的重大损失。
仅以此文,献给夫妻感情陷入危机和还在婚姻家庭生活中迷茫的朋友们。
夫妻分居离婚程序
一、分居离婚手续、分居离婚程序
1、办理离婚手续需要什么?
2、起诉离婚需要哪些手续?
3、如何办理涉外离婚手续?
4、怎么办?
5、程序
6、分居是指夫妻双方在继续维持其夫妻关系的情况下,停止共同生活,并各自建立属于自己的生活方式的状况。
7、即使夫妻双方仍然同住于一个屋檐下,但只要彼此已分房,各不相干,这种情况如果满了两年,那么在法律上即可认定为夫妻分居。
8、在法定分居情况下,双方当事人可通过自愿协商或法庭判决的方式对财产分割、配偶赡养费、子女抚养费等问题作出安排。
二、两地分居离婚、夫妻分居离婚
1、夫妻分居多久可以离婚?
2、分居协议书怎么写?
3、分居与离婚的程序关系
分居与离婚并置,可供当事人选择,若婚姻关系确实无法维持,当事人可以主张离婚来解除已死亡的婚姻。
若婚姻关系未完全破裂,经过一段时间的分居,使其冷静思考,慎重抉择,这样既保留了夫妻和好、婚姻恢复的直接可能性。
又保障了当事人的离婚自由,兼顾了当事人、子女和社会各方面的利益。
4、分居多久才算?
法律上没有自动离婚的说法,离婚只有两种途径可供选择
双方达成离婚协议,到民政局办理离婚手续,颁发《离婚证》,至此婚姻关系解除;
一方到法院起诉离婚,通俗的说即为打离婚官司。
法院颁发《离婚判决书》或《离婚调解书》即为双方离婚的凭据。
通过诉讼离婚的,若被告坚决不同意离婚的,原告应向法院提供夫妻双方感情确已破裂的证据,法院依此判决离婚。
深圳律师:黄华
律师咨询:132,4296,6417
执业律所:广东蛇口律师事务所
律所地址:深圳市南山区创业路海
王大厦a座14层
夫妻分居协议书
协议人:年协议人:,女,年月日生,身份证号:
协议双方于年月日登记结婚,并育有子女如下。现因夫妻经常闹矛盾,感情不和,为缓和夫妻矛盾,双方一致同意分居两年时间,以便冷静思考婚姻之继续与否,分居满两年依然无法和好的,双方可依据本协议离婚或依法提起离婚诉讼。经协议人自愿协商,达成正式分居协议,如下:
一、分居时间:
双方一致确定并认可夫妻分居从年月日到年月日止。
二、住所安排:
分居期间男方居住于;
女方居住于
三、财产规定:
1、分居前的夫妻共同财产及其产生的收益双方平分,一人一半;
2、分居期间,各方取得的财产及
收入归各自所有,不为夫妻共同财产;
3、双方在分居期间各自所产生的债务,由各自独立承担;
4、双方各自承担对父母的赡养义务,互不干涉。
5、夫妻各自婚前财产归各自所有;
6、分居期间的房屋借款由
四、人身规定:
1、分居期间相互不履行夫妻权利义务,任一方不得强制要求对方履行夫妻义务;
2、分居期间,双方享有平等的分居权利,双方互不履行相互扶养之义务。
五、分居期间,孩子由方抚养,正常的生活费和教育费等抚养费双方均分承担;方有权探视,方应为此提供便利。
六、分居期间或结束时,双方有如下选择:
1、双方协议自愿恢复正常夫妻关系。
2、双方达成离婚协议并到民政部门办理离婚登记。
3、双方协议不成,任一方可以据此协议到法院起诉离婚。届时本协议将视为《中华人民共和国婚姻法》规定的“因感情不和分居满两年的”主要证据。
七、本协议签订时有见证人在场,系双方真实意思的表示,一方不得随意反悔。
八、以上协议一式两份,自双方签字时生效。
见证人:
协议人:协议人:
协议书有广义和狭义之分。广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书,包括合同、议定书、条约、公约、联合宣言、联合声明、条据等。狭义的协议书指国家、政党、企业、团体或个人就某个问题经过谈判或共同协商,取得一致意见后,订立的一种具有经济或其它关系的契约性文书。协议书是应用写作的重要组成部分。以下是由
协议人:
协议人:
范文网
协议人双方于 年 月 日登记结婚,育有一子 / 女。现双方协商一致,就自愿分居达成如下协议:
1、分居时间为二年,从xxxx年xx月xx日到 xxxx年xx月xx日止。分居期间,座落于长沙市 xx路xxx号的住房一套由 方居住使用,方自行解决居住问题。
2、分居期间,子/女由 方抚养,方每月给付抚养费 元,在每月 日前支付,3、分居期间,方每月探望子/女一次,时间为24小时,定为每月最后一个星期 早上 时到星期 早上 时,由方到方居住地接送。
4、分居期间,各方取得的财产及收入归各自所有,不为夫妻共同财产,各方产生的债务归各自承担。
5、分居期间,互不履行夫妻生活义务。
6、以上协议一式 份,双方签字
后生效。
协议人: 协议人:
年 月 日年 月 日
男方:____________
身份证号码:____________
工作单位:____________
现住址:____________
联系电话:____________
女方:____________
身份证号码:____________
工作单位:____________
现住址:____________
联系电话:____________
双方于_______年____月____日在_______市_______城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,婚后育有一子女,现因_____________________________,导致双方无法共同生活,在见证人__________________的见证下,经协议人自愿协商,现达成如下分居协议:
一、协议人自愿协议分居,在分居期间双方互不履行夫妻生活义务,不得随意干涉对方生活。
二、分居期间家庭财产的临时占有使用及处分
1、分居期间,位于__________________________的现有住房,归___方居住,另一方自行解决居住问题,但非居住方享有现有住房一半的权益;
2、分居期间,各方取得的财物及收入归各自所有,不属于夫妻共同财产;
3、期间双方产生的债务,由自己承担;
4、夫妻婚后的共同财产,包括存款、首饰、车、房、家居电器等一切生活用品另列清单三份,各自保管一份,另一份随本协议交由公证机关保存。分居期间,双方均无私自处理、藏匿和变卖夫妻共同财产的权力,违者承担相应的违约责任。
三、分居期间子女的临时抚养
孩子暂随________方生活,未与孩子生活的一方,定期支付抚养费______元,至与孩子共同生活一方的指定账户,开户行及账号为___________________________________。
夫妻双方均不得干涉孩子联系对方或与其关系亲近的其他亲属;未与孩子生活的一方,依然享有绝对的探视权,但探视权的行使,以不影响孩子的学习生活为要。
四、分居的期限
时间为_________,自_______年____月____日至_______年____月____日;
五、分居协议的终止
1、双方协议自愿恢复同居;
2、一方申请法院起诉离婚。
六、本协议是双方真实意思的表示,任何一方不得随意反悔。
七、本协议一式三份,自双方及见证人签字后生效。协议双方各持一份,另一份交由公证机关保留备案。
立协议人:
男方:__________________
_______年____月____日
女方:__________________
_______年____月____日
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